为进一步规范全区医疗救助服务行为，统一经办标准、优化服务流程、提升经办质效，健全完善医保经办管理制度体系，切实保障参保群众合法权益，结合我区工作实际，我局组织修订了医疗救助业务经办规程（征求意见稿）。

为确保规程修订工作科学规范、贴合实际、操作性强，充分吸纳社会各界合理意见建议，现将《宁夏回族自治区医疗救助业务经办规程（征求意见稿）》全文向社会公开征求意见。

欢迎广大单位和个人积极建言献策。公众可自本公告发布之日起7日内，通过电子邮件形式向我局反馈意见建议，反馈材料请注明单位名称或个人姓名及联系方式。联系电话：5166093，电子邮箱：nxybjbfwzx@163.com。

特此公告。

附件：宁夏回族自治区医疗救助业务经办规程（征求意见稿）

自治区医疗保障局

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宁夏回族自治区医疗救助业务

经办规程（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为统一规范和提升全区医疗救助管理服务工作，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号发布，国务院令第709号修订）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈医疗救助经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕35号）、《宁夏回族自治区医疗救助办法》（宁夏回族自治区人民政府令第123号）、《自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（宁政规发〔2022〕12号）和《自治区医保局等七部门关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（宁医保发〔2021〕160号）等有关规定，制定本规程。

第二条 本规程适用于全区各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）办理医疗救助业务。

第三条 本规程所指医疗救助业务包括医疗救助对象的医疗救助待遇核拨、医疗救助“一站式”结算、医疗救助费用零星报销、监督管理、档案管理和统计分析等内容。

第四条 我区医疗救助实行市、县（区）级经办、属地管理的模式，统一救助对象范围、统一救助方式、统一经办服务、统一信息系统。

第五条 各市、县（区）医保经办机构负责本地区定点医疗机构的服务协议管理、监督及费用结算；医疗救助待遇审核支付、财务管理、稽核监督、统计分析、档案管理；协助医疗保障行政部门做好监督检查、政策宣传等工作。

第六条 各市、县（区）医保经办机构依照职责承担的医疗救助业务可以通过实体服务窗口办理，按照规范化、标准化、便捷化的目标，优化流程、精简环节、缩短时限、减证便民，规范医疗救助业务办理，拓展公共服务内容和渠道，逐步实现医疗救助经办政务服务事项全面线上办理。

第七条 自治区医保经办机构负责制定全区医疗救助业务经办规程，指导和监督全区医疗救助业务经办标准化服务工作。

第八条 各市、县（区）医保经办机构应当与救助对象身份认定相关部门加强沟通，做好救助对象信息传递，原则上能通过信息共享交换获取的信息，不得要求救助对象提供。

第九条 各市、县（区）医保经办机构应当加强医疗救助业务监管，明确岗位职责，实行岗位权限设置，建立异常业务审查、处理机制，建立逐级审批制度，强化风险控制，业务办理实施全程痕迹管理。

第二章 救助对象身份确认

第十条 民政、农业农村、残联和退役军人事务等部门认定救助对象身份后应当及时向医疗保障行政部门共享相关信息，具体按照《自治区医疗保障局 民政厅 农业农村厅 退役军人事务厅 残疾人联合会关于进一步做好动态参保群体信息共享工作的通知》（宁医保函〔2025〕147号）执行。

第三章 参保资助

第十一条 符合规定的医疗救助对象参加我区城乡居民基本医保，个人缴费部分可享受分类资助，救助对象人员类别和资助标准由当年城乡居民基本医保征缴通知另行规定。

第十二条 各市、县（区）医保部门要及时在医保信息平台为未参保的资助参保对象办理参保登记，确保资助参保对象及时享受资助参保待遇。

第十三条 各级医保和税务部门要区分不同救助对象资助方式，精准确认资助参保对象征缴费额，确保人费对应，资助参保对象同时具有多重困难身份的，资助标准就高不就低。

第十四条 全额资助参保的救助对象免征代缴，定额资助的实行差额征缴。各市、县（区）医保部门应当为享受全额资助的救助对象及时办理免缴费核定业务，确保救助对象及时享受医保待遇。

第十五条 各级医保部门要协同税务、民政、农业农村等部门做好医疗救助对象参保动员等工作，动员享受定额资助的资助参保对象及时缴纳个人应缴部分费用。

第十六条 集中征缴期内，已按普通居民身份缴费后被认定为救助对象的参保人，由医保系统自动判定其救助对象身份并按照个人缴费定额资助标准生成差额退费数据，无需本人提供身份认定资料，结合参保人填报的退费申请表信息完成退费。

第十七条 已按普通居民身份缴费，集中参保缴费期后动态新增的救助对象，当年不再享受参保资助政策。集中参保缴费期后动态新增的救助对象，尚未缴纳当年度居民医保费的，实行随参随缴，个人按资助标准缴纳差额部分。

第四章 待遇核定

第十八条 医保信息平台自动为已参保缴费的救助对象按照身份标识核定相应医疗救助待遇。因部门间信息共享时间差造成救助对象未享受医疗救助待遇的，患者可在医保部门权益确认后申请手工（零星）报销，确保医疗救助待遇应享尽享。

第十九条 住院治疗期间因困难身份变动导致医疗救助待遇发生变动的救助对象，在一个住院周期内按照“就高不就低”原则享受医疗救助待遇。

第五章 费用结算

第二十条 医疗救助对象在自治区内医疗救助定点医疗机构就医实施“一站式”直接结算。自治区医疗保险信息系统已标识身份的救助对象在定点医疗机构就诊结算时，出示医保电子凭证或社会保障卡，基本医保、大病保险、医疗救助待遇通过医保信息平台实行“一站式”直接结算。

第二十一条 医疗救助对象在自治区外就医，享受医疗救助政策，属于医疗救助基金结算范围的，参照《自治区医保局 财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（宁医保规发〔2022〕3号）相关规定，通过国家、自治区异地就医平台与基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算。

第二十二条 对于以下符合条件的医疗费用，患者凭有关材料到基本医疗保险参保地医保部门申请手工（零星）报销，由医保部门审核后按规定拨付医疗救助费用。

（一）因部门间信息共享时间差等原因导致未“一站式”直接结算的；

（二）因医疗救助政策原因未“一站式”直接结算的；

（三）异地就医未“一站式”直接结算的；

（四）其他需手工（零星）报销的情形。

第二十三条 手工（零星）报销所需材料和经办流程按照《自治区医保局关于印发〈宁夏医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）〉的通知》（宁医保函〔2024〕95号）执行。与基本医保、大病保险等其他待遇合并支付的仅提供一次材料，无需重复提供。能够通过医保信息平台获取的数据，可不再要求参保人提交纸质材料。

第二十四条 救助对象申请手工（零星）报销时，已获得相关部门给予的医疗费用补助（赔付）的，其补助（赔付）金额应予以扣减，剩余符合条件的个人负担医疗费用纳入医疗救助范围。

第二十五条 自治区内救助对象的户籍关系或救助身份认定关系与基本医疗保险参保关系所在地不一致的，原则上由基本医保参保关系所在地负责救助

第五章 基金财务管理

第二十六条  医疗救助基金实行市级统收统支，纳入地级市社会保障基金财政专户管理，单独设立支出户，实行专账管理、分账核算、专款专用，严格按《宁夏回族自治区医疗救助基金管理暂行办法》抓好落实。

第二十七条 医疗救助基金按照“市级统收统支、分级管理、权责结合、缺口分担”的原则进行筹集，在全区范围内按照统一救助范围、统一救助标准使用和管理。

第二十八条 各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据市辖区内救助对象人数、救助水平、门诊住院相关费用、滚存结余等有关数据，认真测算年度地级市医疗救助补助资金需求，及时报同级财政部门审核后，科学合理安排医疗救助补助资金预算，组织全面实施预算绩效管理。

第二十九条 各级医疗保障部门严格落实医疗救助支出户使用范围，不得违规挤占、挪用医疗救助基金，每年度末，及时将支出户的余额和利息收入按规定全额上缴，不得私自留存和占用。

第三十条 医疗救助基金使用独立财务账套核算，按月、季、年编报基金财务会计报表；建立定期对账制度，各级医疗保障部门应按照财务会计制度按月与财政部门进行对账。每年按规定向自治区报送医疗救助基金年度执行分析报告，同步纳入绩效管理范畴。

第三十一条 各级医疗保障部门建立健全医疗救助基金绩效管理制度，制定绩效目标和相应的指标体系，并在基金运行期间按照绩效目标对基金使用情况开展跟踪监督和绩效评价。

第六章 监督管理

第三十二条 各级医保经办机构应当定期与本级定点医疗机构进行对接，清理结算医疗救助对象在定点医疗机构“一站式”直接结算的符合规定的医疗费用，确保救助对象及时享受待遇。

第三十三条 各级医保经办机构应根据基本医疗保险定点医药机构服务协议，对本级定点医药机构为救助对象提供医疗服务进行监督管理。

第三十四条 定点医疗机构应当组织开展医疗救助基金相关制度、政策学习培训，定期检查本单位医疗救助基金使用情况，及时纠正医疗救助基金使用不规范的行为。

第七章 档案管理和统计分析

第三十五条 医保经办机构需对获取的医疗救助业务资料和医疗救助对象个人信息承担保密责任，不得将业务资料和个人信息用于管理医疗救助业务以外的其他用途。

第三十六条 医保经办机构应做好医疗救助资料收集、整理、立卷、归档，确保档案齐全、完整、有效。

第三十七条 医保经办机构应按规定，分类做好属地医疗救助费用支出统计月报、季报等工作。

第八章 附则

第三十八条 本规程自发布之日起施行。

第三十九条 本规程由宁夏回族自治区医疗保障局负责解释。