十、中小企业声明函格式(适用于政府采购工程)

本公司(联合体) 郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》 (财库

( 2020)46 号)的规定，本公司(联合体)参加北京市顺义区汉石桥湿地自然保护区管理中心(单

位名称)的 2025 年顺义区汉石桥市级湿地自然保护区保护管理提升项目(项目名称)采购活动，

工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业(或者：服务全部由符合政策要求的中小企业

承接)。相关企业(含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业) 的具体情况如下：

1.2025 年顺义区汉石桥市级湿地自然保护区保护管理提升项目(工程名称)，属于建筑业

(采购文中明确的所属行业)行业；承建(承接)企业为北京路桥诺亚方舟园林绿化有限公司(企

业名称)，营业收入为 25489.02 万元，资产总额为 43192.85 万元，属于中型企业(中型企业、

小型企业、微型企业)；

2.(工程名称)，属于 (采购文中明确的所属行业)行业；承建(承接)企业为(企业名称)，、

营业收入为 万元，资产总额为 万元，属于 (中型企业、小型企业、微型企业)；

……

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企

业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

投标人：北京路桥诺亚方舟园林绿化有限公司 (盖企业 CA 电子印章)

日期： 2025 年 10 月 9 日

注：从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。