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*开通会员可解锁*07时45分左右,在白云区麦架镇大氧路白云区新型工业化新兴产业园区建设项目内发生一起叉车侧翻伤害事故,造成1人死亡。
按照区政府关于对该起事故调查的要求,为尽快查明事故原因和性质,划分事故责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《中华人民共和国安全生产法》等规定,经白云区人民政府批准,成立由区应急局、区住建局、区市场监管局、区总工会、区公安分局、白云经开区应急局、麦架镇人民政府等单位有关人员组成的白云区新型工业化新兴产业园区建设项目“8·5”叉车侧翻伤害一般事故调查组(以下简称“事故调查组”),并对事故开展调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故相关单位和人员开展调查。通过现场勘验、技术鉴定、询问谈话、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和人员的处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:
一、 基本情况
(一)工程项目情况
白云区新型工业化新兴产业园区建设项目位于白云区绕城高速北侧、大氧路西侧,项目总用地面积325.12亩,净用地面积248.88亩(其中ABC地块178.03亩、D地块70.85亩),总建筑面积59.45万平方米,项目总投资29.5亿元。该项目于*开通会员可解锁*获得白云区发展和改革局立项批复(白发改投资〔2021〕22号),其中B地块(事故发生地块)于*开通会员可解锁*获得白云区住房和城乡建设局审批的建筑工程施工许可证。施工工期为*开通会员可解锁*至*开通会员可解锁*。项目建设单位为贵阳白云新型产业及城市发展有限公司,由贵州建工集团第一建筑工程有限责任公司及贵州省建筑设计研究院有限责任公司组成的联合体最终中标,*开通会员可解锁*签订施工合同;*开通会员可解锁*与大洲设计咨询集团有限公司签订监理合同。*开通会员可解锁*贵州建工集团第一建筑工程有限责任公司与贵州亚美隆物资有限公司(贵州建工子公司)签订采购合同;*开通会员可解锁*贵州亚美隆物资有限公司(贵州建工子公司)与贵州耀锐辉建筑工程有限公司签订采购合同。*开通会员可解锁*贵州耀锐辉建筑工程有限公司与贵州众禾玻璃有限公司签订购销合同明确有娄*银负责卸货。项目B地块共计6栋单体,主体结构工程已全部封顶,外墙漆、室内装饰装修等施工已基本完成,项目于*开通会员可解锁*初开始门窗玻璃安装,事故发生时该项目正进行外环境工程施工及玻璃安装等收尾工作。
(二)项目相关单位情况
1.项目建设单位:贵阳白云新型产业及城市发展有限公司(简称产发公司),法定代表人:肖*,注册资本103143.1万元,住所:贵阳市白云区云峰大道博泰世界岛B栋25层。统一社会信用代码:91520113MA6GQG7J8F;公司类型:其它有限责任公司;经营范围:城市更新、工业地产开发、供应链、住房租赁、项目开发、建设、物业服务、广告。
2.项目施工单位:贵州建工集团第一建筑工程有限责任公司(简称贵州建工),法定代表人:申*东,注册资本30000万元,住所:贵州省贵阳市南明区延安南路100号亚太中心20层1号、21层1号、22层1号(花果园社区)。统一社会信用代码:9*开通会员可解锁*14516T;公司类型:其它有限责任公司;经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营,法律、法规,国务院决定规定应当许可(审批)的经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营,法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的。市场主体自主选择经营。建设工程施工;建设工程设计;输电、供电,受电电力设施的安装,维修和试验;电器安装服务;住宅室内装饰装修;施工专业作业;建筑劳务分包;建筑物拆除作业(爆破作业外),对外承包工程;园林绿化工程施工;体育场地设施工程施工;土石方工程施工,金属门窗工程施工,选矿;房屋拆除服务;建筑工程机械与设备租赁;工程管理服务;工程造价咨询服务,工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外) ,土地整治服务:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流,技术转让、技术推广,信息咨询服务(不合许可类信息咨询服务)。
3.项目监理单位:大洲设计咨询集团有限公司,法定代表人:曹*,注册资本5000万元,住所:盐城市城南新区黄海街道青年中路51号钱江财富广场2幢2-901室(CNH)。统一社会信用代码:9*开通会员可解锁*54895B;公司类型:有限责任公司(自然投资或控股);经营范围:许可项目:建设工程施工;水运工程监理;水利工程建设监理;测绘服务;建设工程监理;公路工程监理;检验检测服务;建设工程质量检测;安全生产检验检测;雷电防护装置检测;文件、资料等其他印品印刷;国土空间规划编制;建设工程勘察;水利工程质量检测;建设工程设计;人防工程设计;建筑智能化系统设计(依法经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准);一般项目:工程造价咨询服务;规划设计管理;设备监理服务;招投标代理服务;政府采购代理服务;工程管理服务;消防技术服务;安全咨询服务;环保咨询服务;环境保护检测;水土流失防治服务;水环境污染防治服务;水文服务;土地整治服务;土地调查评估服务;工程和技术研究和试验发展;旅游开发项目策划咨询;房地产评估;信息系统集成服务;软件开发;软件销售;社会稳定风险评估;资产评估;企业管理;财务咨询、广告设计、代理;广告制作;会议及展览服务;劳务服务(不含劳务派遣)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
4.采购单位:贵州亚美隆物资有限公司(贵州建工子公司),法定代表人:周*,注册资本:1000万元;住所:贵州省贵阳市南明区都司路128号省乡镇企业贸易城裙楼夹层4号(中南办事处)。统一信用代码:91520900MAAJNMUN73;经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营。(一般项目:建筑材料销售;建筑装饰材料销售;建筑用钢筋产品销售;水泥制品销售;非金属矿及制品销售;金属材料销售;金属制品销售;塑料制品销售;门窗销售;建筑用金属配件销售;配电开关控制设备销售;阀门和旋塞销售;泵及真空设备销售;机械零件、零部件销售;电线、电缆经营;消防器材销售;卫生洁具销售;机械电气设备销售;劳动保护用品销售;交通及公共管理用标牌销售;金属工具销售;防腐材料销售;保温材料销售;建筑砌块销售;建筑防水卷材产品销售;地板销售;建筑陶瓷制品销售;特种设备销售;家具销售;管道运输设备销售;防火封堵材料销售;涂料销售(不含危险化学品);石灰和石膏销售;办公用品销售;办公设备销售;机械设备销售;制冷、空调设备销售;灯具销售;建筑工程用机械销售;木材销售;采购代理服务;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务)(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。
5.供货单位:贵州耀锐辉建筑工程有限公司,法定代表人:娄*银,注册资本:300万元;住所:贵州省贵阳市云岩区新添大道南段118号水利星座16层1号;统一社会信用代码:91520103MA6GYRMX1L;公司类型:有限责任公司(自然人独资);经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营。(室内外装饰工程设计及施工;金属门窗的安装、钢结构工程、建筑工程设计及施工;工程监理;工程招标代理;劳务信息咨询,道路工程,环保工程;园林景观工程设计与施工,照明工程施工;机电安装工程施工(特种设备及电力设施除外);电力工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、建筑幕墙工程、通信设备安装工程、消防设备安装工程、管道安装工程、土石方工程;河湖整治;销售、苗木花卉、五金交电、电子产品、电子元器件、电讯器材、电线电缆、电器、机电设备、机械设备及配件、建筑材料、装饰材料、防腐保温材料)。
(三)事故叉车设备基本概况:
事故叉车为内燃平衡重式叉车,叉车产权人系死者任*(自然人);叉车自重4900KG,起重3800KG,发动机额定功率40KW柴油液力传动叉车(合格证上名称为“内燃平衡重式叉车”)。该内燃平衡重式叉车由浙江吉鑫祥叉车制造有限公司生产,制造许可证号:TS2510389-2019,设备代码(4C3*开通会员可解锁*39),取得《中华人民共和国特种设备生产许可证》(编号:TS253309-2028),内燃平衡重式叉车取得特种设备型式试验合格证(TX5110-004-2018 0048)。叉车驾驶员有叉车操作证。未查询到叉车注册登记、年检相关信息,经现场勘验叉车座椅安全带缺失。
(四)事故现场情况
经勘验,事故叉车侧翻地点位于白云新型产业城市更新项目-新型工业化新兴产业园区建设项目B地块3#楼北侧施工便道道路中段,该路段有坡道,坡道长19.5米,宽6米,坡度约为10度左右。叉车侧翻时未运送货物,侧翻位置地面有明显油迹(叉车侧翻造成油箱内柴油溢出),叉车车身有多处明显侧翻后剐蹭痕迹,叉车座椅安全带缺失。
二、事故经过及善后处理情况
(一)事故发生经过
*开通会员可解锁*,项目施工单位贵州建工施工员陈*(负责现场的施工质量、进度、协调班组)根据工程进度,向项目经理冉*辉汇报需要补充玻璃,经项目经理同意后施工员陈*向质检员杨*涛报告采购玻璃计划。8月1日,质检员杨*涛打电话给供货商贵州耀锐辉建筑工程有限公司娄*银(法人代表),请娄*银最近几天准备好玻璃后运送到工地项目上。*开通会员可解锁*,娄*银到项目上与杨*涛对接玻璃采购事宜,8月2日,娄*银联系贵州众禾玻璃有限公司(玻璃生产制造商),请众禾玻璃派人在8月5日把剩余三车玻璃运送到新型产业园项目工地上,众禾玻璃只负责运送玻璃到项目工地上,卸玻璃由娄*银负责。
8月5日07点20左右,众禾玻璃送货驾驶员赵*林、向*洪、黄*国将玻璃送到工地上后,由赵*林电话通知娄*银卸玻璃事宜。娄*银回复赵*林说已找一个叉车驾驶员卸玻璃。之后娄*银电话联系叉车驾驶员任*(之前有合作过有联系方式),对接任*卸玻璃事宜。因任*不清楚具体需要卸的玻璃数量以及卸载距离,双方未确定卸玻璃价格,任*驾驶叉车前往项目查看玻璃数量以及卸载距离。7点34分,任*驾驶叉车到达门岗处与门卫说是来卸玻璃的,门卫未向任何人报告核实信息及登记的情况下将叉车驾驶员任*放进。任*驾驶叉车进入项目后,7点46分左右途经事故发生地时,叉车发生侧翻,导致事故发生(事发时工地未开始上班,叉车空车未到达下货地点,未开展作业)。
(二)应急救援及事故报告情况
*开通会员可解锁*7点46分叉车侧翻,赵*林(运送玻璃驾驶员)立即拨打报警电话110,向*红(运送玻璃驾驶员)拨打120急救电话,8点00分杨*涛(质量员)到达事故现场,杨*涛8点01分向项目经理冉*辉报告情况,项目经理立即电话安排杨*涛开展应急救援工作,工地上工人开展救援,由于叉车过重避免造成二次伤害寻找最佳救援方式,8点10分左右,麦架派出所民警到达事故现场看见叉车师傅被压在叉车下,麦架派出所民警及项目经理冉*辉安排塔吊将叉车吊起,现场救援人员将叉车师傅任*抬出来,120医生开始抢救,经120医生现场抢救检测判定8点55分任*死亡。
8点13分袁*民(施工单位技术负责人)向项目总监李*志报告事故情况,8点20分许,项目经理冉*辉向贵州建工安全处甘*(贵州建工集团第一建筑工程有限责任公司副总工程师)报告事故情况,8点30分左右赵*(贵州建工集团第一建筑工程有限公司副指挥长)从项目部赶往区住建局报告事故情况,8点57分许,项目总监李*志向贵阳白云新型产业及城市发展有限公司报告事故情况;9点33分区应急局接到实业集团报告事故情况;9:40分区应急局分别向区委、区政府报告接报情况、并同步向市应急局报告事故情况。
(三)善后情况
区政府接报后,统筹组织区住建局、区应急局、区公安分局、区市场监管局、麦架镇、区实业集团、贵州建工开展现场应急处置、家属安抚和善后等工作,8月5日贵州耀锐辉建筑工程有限公司法人娄*银与死者家属签订赔偿协议。8月6日签订家属谅解书,家属安抚和善后工作处置完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡,死者姓名任*,性别:男,身份证号522725**681118****,直接经济损失约128.88万元。
四、事故原因及性质
经贵阳市公安局白云分局结合现场勘查情况、调查讯问等分析,排除人为故意刑事犯罪嫌疑。调查组依法对事故现场进行认真勘查,及时查阅企业相关资料,对事故相关人员进行调查询问,查明了事故原因,认定了事故性质。经事故调查组调查认定,白云区新型工业化新兴产业园区建设项目“8·5”叉车侧翻伤害一般事故是一起一般生产安全责任事故。
(一)事故直接原因
叉车驾驶员任*安全意识淡薄,未系安全带(现场勘验叉车座椅安全带缺失、进入门岗前通过视频监控),操作叉车失误(因该处视频监控缺失,经事故调查组结合现场事故路况分析),导致叉车发生侧翻将其砸压。
(二)事故间接原因
一是叉车进入项目内门卫未向项目管理人员报告且未登记,对外来车辆人员进入施工现场管理疏管漏管。二是贵州耀锐辉建筑工程有限公司娄*银未开展安全教育培训,无特种设备(叉车)安全教育培训内容,未保证从业人员具备必要的安全生产知识;三是贵州耀锐辉建筑工程有限公司娄*银未审核叉车驾驶员是否持证上岗,未开展安全交底;四是贵州耀锐辉建筑工程有限公司娄*银未审核叉车是否办理特种设备使用登记证及年检,未检查叉车性能及安全配件。
(三)事故的性质
经事故调查组调查认定,白云区新型工业化新兴产业园区建设项目“8·5”叉车侧翻伤害一般事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列人员和单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议:
(一)建议给予行政处罚的单位
贵州耀锐辉建筑工程有限公司:一是未开展安全教育培训,无特种设备(叉车)安全教育培训内容,未保证从业人员具备必要的安全生产知识;二是未审核叉车驾驶员是否持证上岗,未开展安全交底;三是未审核叉车是否办理特种设备使用登记证及年检,未检查叉车性能及安全配件;对事故发生负有责任。建议由白云区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[①],对贵州耀锐辉建筑工程有限公司进行处罚。
(二)建议给予行政处罚的人员
1. 任*,叉车驾驶员安全意识淡薄,操作叉车失误,未系安全带(座椅安全带缺失),导致叉车发生侧翻将其砸压对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。
2.娄*银,贵州耀锐辉建筑工程有限公司法人代表;叉车驾驶员为临时雇佣人员,一是未开展安全教育培训,无特种设备(叉车)安全教育培训内容,未保证从业人员具备必要的安全生产知识;二是未审核叉车驾驶员是否持证上岗,未开展安全交底;三是未审核叉车是否办理特种设备使用登记证及年检,未检查叉车性能及安全配件。对事故发生负有责任。建议由白云区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[②],对其进行处罚。
3.冉*辉,贵州建工项目经理,对门卫人员监督管理不严,对外来车辆人员进入施工现场管理疏管漏管。对事故发生负有责任;建议由白云区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[③],对其进行处罚。
4.崔*器,贵州建工安全员,叉车进入施工现场未进行安全交底,未及时消除施工现场存在的安全风险隐患。对事故发生负有责任;建议由白云区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[④],对其进行处罚。
5.唐*祥,贵阳金阳保安服务有限公司清镇分公司保安(门卫),贵阳金阳保安服务有限公司清镇分公司派遣到新型工业化新兴产业园区建设项目,受贵州建工统一管理,对外来车辆人员进入管理疏管漏管,未向项目管理人员报告、未登记,对事故发生负有责任,建议贵州建工对其唐*祥进行处理,并将处理结果报白云区应急局。
六、事故防范措施及建议
为深刻汲取事故教训,切实践行生命至上、安全发展理念,有效防范和坚决遏制事故发生,提出以下建议措施:
(一)贵州耀锐辉建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训,举一反三,严格落实企业安全生产主体责任,健全安全生产教育培训制度,结合本单位实际制定有针对性的安全生产教育培训计划,保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握岗位安全操作技能,切实提高从业人员的安全意识和安全风险辨识能力。
(二)贵州建工要深刻吸取事故教训,要健全本单位门岗安全管理制度,严格按照门岗制度抓好落实,加强对车辆人员进入安全管理,加强对门岗管理人员的管理,及时发现并消除安全隐患;进一步加大对分包单位的管理力度,切实履行分包合同或安全生产管理协议中约定各自安全生产管理职责,将分包单位纳入公司内部管理,对分包单位的安全生产工作统一协调、管理、定期开展安全检查,及时发现施工过程中存在的问题,并督促分包单位整改,按期复查,确保问题隐患整改完毕。
(三)区实业集团要深刻吸取事故教训,压实安全生产主体责任,到岗到人,形成责任闭环,督促相关施工单位严格采取安全防范措施,强化对重要设备、特种设备、塔吊、高空器械、看护值守,以及用电、用火管理,坚决克服麻痹思想和侥幸心理,防止和遏制安全生产事故的发生。要进一步厘清集团公司、子公司安全监管责任。要深化监管机制完善、刚性制度落实、安全隐患处置三方面集成整治,高度重视安全生产工作,时刻心怀敬畏,着眼小事细节,坚定落实各项防范措施,确保各项工作安全、稳定、有序开展。
(四)区住建局要进一步落实安全生产监管责任,压实项目建设单位、施工单位的安全生产主体责任,督促施工单位严格按照外包外租工作要求,加大对分包单位安全生产工作的统一协调管理,确保各方安全责任落实到位;结合安全生产治本攻坚三年行动,加大对监管项目的执法检查、处罚力度,严厉打击本行业领域内违法违规行为;坚决防范类似事故再次发生。
白云区新型工业化新兴产业园区
建设项目“8·5”叉车侧翻
伤害一般事故调查组
[①] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款....
[②]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款....
[③]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员 未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
[④]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员 未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。