序号

一级模块

二级模块

三级模块

功能描述

一

定点医药机构即时结算

1

即时结算

定点医药机构即时结算方式维护

——

该模块用于定点医药即时结算方式的维护和查询，相关数据信息可通过模板批量导入进行维护。查询条件包括定点医药机构编号、定点医药机构名称、定点医药机构类型、结算方式（按日结算、按周结算、按旬结算）、有效状态（有效、无效）、审核状态（“已审核”、“未审核”)、经办时间、开始时间、结束时间、批次号。设置“查询”、“重置”、“模板下载”、“批量导入”“维护”、“撤销”、“导出”按钮、点击“模板下载”时可下载导入模板。点击批量导入后可以上传模板文件夹，上传后点击保存按钮完成维护，批次号由系统自动生成。点击维护后可填写需要维护的相关信息包括定点疗机构编号，定点医疗机构名称，开始时间，结束时间，结算方式（按日结算、按周结算、按旬结算），维护类型（新增，停止）,备注。撤销只可以撤销未审核的数据。维护和批量导入时需校验存在有效状态信息时不允许新增，无有效信息时不允许停止，并提示不允许维护和批量导入的问题原因。当维护类型为停止时，开始日期为空否则不允许导入和维护，并提示。操作栏可查询经办日志（操作内容、维护类型、操作人、操作时间）。

2

即时结算

定点医药机构即时结算方式审核

——

该模块用于定点医药即时结算方式的审核和查询，相关数据信息可批量审核。查询条件包括定点医药机构编号、定点医药机构名称、定点医药机构类型、结算方式（按日结算、按周结算、按旬结算）、有效状态（有效、无效）、经办时间、开始时间、结束时间。设置“查询”、“重置”、“审核”、“撤销”、“导出”按钮。下设两个选项卡分别为“待审核”和“已审核”，点击“撤销”可撤销已审核数据撤销后数据变为待审核状态，查询条件和显示内容及相关校验与“定点医药机构即时结算方式维护”模块一致。

3

即时结算

拨付比例管理

——

根据基金类别、时间范围等，进行即时结算拨付比例的设置，支持为特定机构设置单独的即时结算拨付比例。

4

即时结算

即时结算

——

1.开展即时结算的定点医药机构分为“按日”、“按周”、“按旬”三种结算方式，每个机构只可以有一种结算方式，相关结算方式通过“定点医药机构即时结算方式维护”模块和“定点医药机构即时结算方式审核”模块进行维护，未维护的定点医药机构仍按原月结算方式进行结算。2.各定点医药机构的医疗费用需进行对账，对账成功后才可以进行“即时结算”，系统每日12:00点将对账完成且未即时结算的相关结算费用自动申报结算，“按日”、“按周”、“按旬”开展即时结算的各定点医药机构系统以“1日”、“7日”、“10日”为周期进行申报结算。按周结算的以7日为单位每月4个结算周期，按旬结算的以10日为单位每月3个结算周期，结算周期外每月剩余的天数归入最后一个结算周期进行申报结算。3.定点医药机构需在每月3日前完成上月未按时对账费用的对账结算工作(如遇节假日可能会顺延)，逾期未对账的费用不允许按即时结算方式进行对账结算，将按传统方式进行结算。4.定点医药机构即时结算的拨付金额为申报统筹和个人账户发生金额60%(不含省内跨统筹区个人账户共计金额)，当即时结算金额为负数时按0进行拨付（实际拨付金额为0）。并在次月按照传统月结算方式进行月结算时再将结算已拨付金额从月结算应拨付金额中进行扣减，在月结算扣减时即时结算金额优先于扣款进行扣减。（即月结算时按预留金、即时结算金额、扣款金额依次进行扣减）5.定点医药机构发生的“按日”、“按周”、“按旬”结算相关结算数据可以通过“定点医药机构即时结算信息查询”模块进行查询。

5

即时结算

即时结算查询

——

该模块用于查询定点医药机构即时结算相关费用信息。该模块可查询到退票错误日志。查询条件包括定点医药机构编号、定点医药机构名称、定点医药机构类型、清算年月、清算开始时间、清算结束时间、清算状态（已申报、已支付）、结算方式（按日结算、按周结算、按旬结算）。设置“查询”、“重置”、“导出”按钮。显示内容见附件1,拨付数据职工、居民分别显示。

6

即时结算

暂停即时结算

——

通过设置开通即时结算定点医药机构信息表的终止时间，支持业务人员手动设置暂停某家定点医药机构的即时结算

7

即时结算

手工结算

——

支持选择医疗机构，录入结算时间段进行批量的手工结算。用于定时任务执行异常等情况下未能正常生成即时结算固化数据时的补数据处理。

8

即时结算

即时结算回退

——

支持即时结算数据在未进行财务实付前进行结算回退

9

原月结算

原月结算相关功能修改

——

1.在原有定点医药机构结算管理-医药机构月度结算中的“受理”、“审核结算”、“网上月结算数据确认及表单打印”、“结算复核及月结算表单打印”模块明细中增加“即时结算基金明细”选项卡，显示项目同基金明细，显示即时结算相关数据。增加“即时结算明细”选项卡，显示即时结算拨付费用信息，显示内容见附件4（与结算明细一致）。在查询条件里增加“即时结算明细导出”按钮用于导出即时结算明细，增加“基金导出（即时结算）”用于导出即时结算基金明细。2.在以上模块清算信息及月结查询的申报信息中将原“实际拨付金额”列修改为“实际结算金额”原显示内容不变，增加清算金额列增加“即时结算金额”列，清算金额为对应费款所属期已完成支付的即时结算金额；增加“实付拨付金额”列，实际拨付金额=实际结算金额-即时结算金额。3.调整月结算表及核准表增加“即时结算”相关数据

10

原月结算

报表打印

——

1.台账修改：在职工两定、居民定点医疗机构月结算台账金额小计列后，新增“即时结算金额列”及“实际支付金额”列，用于记录月结算应支、即时结算金额、实支数据。（“月结算台账金额小计”—“即时结算结算金额”=“实际支付金额”）2.报表修改：请按财务部门提供表样修改与即时结算有关的报表格式及数据显示。

11

即时结算

业务数据推送财务

——

（一）新增即时结算查询及初审模块1.查询条件：日期（年月日），险种（职工、居民）2.功能按键：“查询”、“初审”“推送下一级”3.模块功能：能够查询到查询日期当日及以前所有未推送财务的数据，经初审后，推送下一级。（二）新增即时结算查询及复审模块1.查询条件：日期（年月日），险种（职工、居民）2.功能按键：“查询”、“复审”“推送下一级”3.模块功能：能够查询到查询日期当日及以前所有已初审未推送财务的数据，经复审后，推送下一级。（三）新增即时结算领导审批模块1.查询条件：日期（年月日），险种（职工、居民）2.功能按键：“查询”、“审批”3.模块功能：能够查询到查询日期当日及以前所有已复审未推送财务的数据，经审批后，固化此批数据，进入推送数据模块。（四）新增即时结算推送数据模块1.查询条件：日期（年月日），险种（职工、居民）2.功能按键：“查询”、“推财务”3.模块功能：能够查询到查询日期当日及以前所有已经领导审批未推送财务的数据，点击“推财务”按钮推送财务，并生成PDF格式报表。（五）新增即时结算支出报表查询打印模块1.查询条件：推送财务日期（年月日），险种（职工、居民）2.功能按键：查询打印3.模块功能：要求能够按日期查询到已固化数据PDF表，并可按财务部提供表样打印支出报表。（见附件7）备注：所有即时结算模块，对于推送过的数据不再显示，不可再次推送。

12

原月结算

退票数据重新支付财务对接

——

针对于退票数据重新支付情况与用友系统进行对接，通过接口查询银行支付状态，对于支付失败的数据可重新推送至用友财务系统，实现退票重支相关功能

13

即时结算支付计划接收（用友）

即时结算支付计划接收

T+1日拨付计划接收

实现接收医保月结按T+1日结算方式进行拨付的计划，针对定点医疗机构按T+1日应付的费用进行查询，支持根据筛选条件进行查询，包括定点医疗机构编号、名称、日期范围等进行查询。

14

即时结算支付计划接收（用友）

即时结算支付计划接收

T+7日拨付计划接收

实现接收医保月结按T+7日结算方式进行拨付的计划，针对定点医疗机构按T+7日应付的费用进行查询，支持根据筛选条件进行查询，包括定点医疗机构编号、名称、日期范围等进行查询。

15

即时结算支付计划接收（用友）

即时结算支付计划接收

T+10日拨付计划接收

实现接收医保月结按T+10日结算方式进行拨付的计划，针对定点医疗机构按T+10日应付的费用进行查询，支持根据筛选条件进行查询，包括定点医疗机构编号、名称、日期范围等进行查询。

16

即时结算财务审核（用友）

即时结算财务审核

即时结算财务初审

当医保月结算数据扣减代医疗机构垫付的医药货款后，系统将自动判断是否为正数，若为正数，通过此功能可对医保基金直接结算数据进行出纳初审。针对不同业务场景审批流程配置功能，根据岗位进行分配，可设置不同岗位多级审批权限功能。

17

即时结算财务审核（用友）

即时结算财务审核

初审审批流程跟踪

经办机构财务部门对已接收的按T+1日、T+7日、T+10日拨付单据进行初审，初审依据为抵扣的医药货款。系统可通过批次号、审批状态、日期查询未审核、已审核的拨付计划汇总及明细记录数据。包括财务初审流程节点跟踪，审批意见查询、打印，审批流程修改等功能。

18

即时结算财务审核（用友）

即时结算财务审核

即时结算财务复审

经办机构财务主管领导对财务部门已初审通过的医保基金直接结算支付单据进行复核操作，同时给予批复意见，审批通过后系统可查看流程跟踪，了解支付计划初审、复审每个环节审批人、审批日期、审批意见、审批在手时间等，完成支付计划财务多级审核流程。

19

即时结算财务审核（用友）

即时结算财务审核

复审审批流程跟踪

系统可通过批次号、审批状态、日期查询未审核、已审核的拨付计划汇总及明细记录数据。包括财务复审流程节点跟踪，审批意见查询、打印，审批流程修改等功能。

20

即时结算基金支付（用友）

即时结算基金支付

T+1日银行支付

医保直接结算按T+1日进行拨付，通过此功能查询T+1日结算方式支付的各医疗机构医保直接结算数据，出纳人员将支付令信息发送至指定的医疗机构指定银行。支付令上须标明支付批次以及金额。当银行收到支付令，与拨付明细核对，核对关键因素为批次号以及总金额，核对无误，进行支付。

21

即时结算基金支付（用友）

即时结算基金支付

T+7日银行支付

医保直接结算按T+7日进行拨付，通过此功能查询按T+7日结算方式支付的各医疗机构医保直接结算数据，出纳人员将支付令信息发送至医疗机构指定银行。支付令上须标明支付批次以及金额。当银行收到支付令，与拨付明细核对，核对关键因素为批次号以及总金额，核对无误，进行支付。

22

即时结算基金支付（用友）

即时结算基金支付

T+10日银行支付

医保直接结算按T+10日进行拨付，通过此功能查询按T+10日结算方式支付的各医疗机构医保直接结算数据，出纳人员将支付令信息发送至医疗机构指定银行。支付令上须标明支付批次以及金额。当银行收到支付令，与拨付明细核对，核对关键因素为批次号以及总金额，核对无误，进行支付。

23

即时结算支付结果查询（用友）

即时结算支付结果查询

即时结算支付结果查询

系统支持按T+1日、T+7日、T+10日等不同的拨付方式分别查询医保直接结算支付结果信息，支持查看支付成功、支付失败、支付在途的结果信息。

24

支付结果反馈业务（用友）

支付结果反馈业务

支付结果反馈业务

银行将医保直接结算数据拨付给医疗机构后，将通过此功能将拨付结果反馈至医保业务系统。具体包括医保结算应付金额、抵扣金额、待抵扣金额及实际支付金额反馈。实现查看支付失败的具体批次信息及失败原因，并反馈医保业务进行确认处理；对于发放成功数据，财务做后续对账或生成基金支付凭证处理，将到账标识反馈给医保业务系统，医保业务系统完成后续业务处理。系统通过支付失败反馈医保业务，确保财务与业务数据一致性，形成业务数据与财务数据对照，真正实现医保业务财务一体化。

25

账务处理（用友）

账务处理

即时支付成功凭证生成

根据实际业务生成即时支付成功支出凭证

26

账务处理（用友）

账务处理

即时支付退票凭证生成

根据实际业务生成即时支付退票凭证

27

标记退票（用友）

银行对接

退票数据接收

将银行返回的退票数据在系统中自动标记为退票状态。

28

退票电子回单查询（用友）

银行对接

退票回单申请、下载

对于已标记退票状态的数据进行回单申请和下载。

29

每日支付情况查询（用友）

银行对接

对接每日银行支付情况

及时掌握每天支付情况，查询信息包括：每日拨付金额、总笔数、成功笔数、成功金额、失败笔数、失败金额、退票笔数、退票金额

30

支付结果反馈业务（用友）

与东软业务子系统对接

与东软业务子系统对接

银行将医保直接结算数据拨付给医疗机构后，将通过此功能将拨付结果反馈至医保业务系统。包括医保结算明细的支付状态。系统通过支付失败反馈医保业务，确保财务与业务数据一致性，形成业务数据与财务数据对照，真正实现医保业务财务一体化。

二

从业人员系统升级改造

——

1

违规记分管理

记分政策管理

记分指标维护

实现医保支付资格人员记分指标维护和发布。包含人员分类、考核方式、考核分值、有效时间范围等信息。

2

违规记分管理

记分政策管理

封锁政策维护

实现医保支付资格人员封锁政策维护和发布。包含人员分类、考核方式、封锁时长、记分区间、有效时间范围、资格状态等信息。

3

违规记分管理

机构处罚管理

机构处罚维护

实现对机构违规行为的信息记录，包含违规时间、行为性质、涉及违规医保基金金额、违法违规行为原因、责任认定标准、责任认定描述、违规处罚描述等信息。

4

违规记分管理

机构处罚管理

封锁管理

新增对机构违规行为的控制，一次性扣分控制，对于违规的机构进行信息登记备案同时记录控制登记备案状态。

5

违规记分管理

机构处罚管理

封锁解封

实现对于已违规的医疗机构根据行为性质、涉及违规医保基金金额、违法违规行为原因、责任认定标准等信息的相关资质封锁解封功能。

6

违规记分管理

记分政策管理

扣分管理查看政策在显示机构信息时候，需要关联机构处罚

实现对违规处罚机构相关信息的查询，机构违规明细信息关联处罚依据的相关封锁政策信息

7

违规记分管理

记分修复管理

记分修复申请

实现违规记分减免申请，机构的医保支付资格人员经过培训或者考试后，实现申请减免扣分管理。

8

违规记分管理

记分修复管理

记分修复申请-接口

沈阳医保微信公众号医保支付资格人员模块，医保支付资格人员记分修复申请接口开发

9

违规记分管理

记分修复管理

记分修复申请-前端

沈阳医保微信公众号医保支付资格人员模块，医保支付资格人员记分修复申请移动端页面开发

10

违规记分管理

记分修复管理

记分修复审核

实现对医保支付资格人员申请的减免信息审核操作，审核通过后，重新计算扣分分数，计算封锁减免期限，减免记分、缩短暂停或终止期限。

11

违规记分管理

记分修复管理

记分修复查询

医保支付资格人员提交记分修复申请后，通过记分修复查询模块查询最新申请的审核状态、申请减免时间审批结果。

12

违规记分管理

记分修复管理

记分修复查询-前端

沈阳医保微信公众号医保支付资格人员模块，医保支付资格人员记分修复查询移动端页面开发

13

违规记分管理

记分修复管理

记分修复查询-接口

沈阳医保微信公众号医保支付资格人员模块，医保支付资格人员记分修复查询接口开发

14

异议申诉管理

异议申诉申请

后端接口

沈阳医保微信公众号医保支付资格管理相关人员，如果存在对扣分存在异议的情况，通过移动端实现对这种情况进行申诉申请管理的后端接口开发。

15

异议申诉管理

异议申诉申请

前端开发

沈阳医保微信公众号医保支付资格管理相关人员，如果存在对扣分存在异议的情况，通过移动端实现对这种情况进行申诉申请管理的移动端开发。

16

异议申诉管理

异议申诉申请

——

医保支付资格管理相关人员，如果存在对扣分存在异议的情况，通过两定端实现对这种情况进行申诉申请管理。

17

异议申诉管理

异议申诉审核

——

医保支付资格管理相关人员，如果存在对扣分存在异议的情况，通过经办端实现对这种情况进行申诉审核管理。

18

异议申诉管理

异议申诉归类

——

医保经办人员对医保支付资格管理相关人员申请的异议申诉，进行分档归类管理。

19

异议申诉管理

专家评估鉴定

——

医保经办人员会定期邀请鉴定专家，对分类后的申诉申请进行审核管理。

20

异议申诉管理

异议申诉审核

——

医保支付资格管理相关人员，如果存在对扣分存在异议的情况，通过经办端实现对这种情况进行申诉申请管理。

21

异议申诉管理

申诉结果查询

后端接口

实现对医保支付资格管理相关人员申述的申请信息，专家评审信息，评审结果信息进行查询。

22

违规记分管理

减免申诉确认管理

——

对减免流程和申诉流程确认后的，在此功能确定减免或扣分操作

23

违规记分管理

减免申诉确认审核

——

医保支付资格管理相关人员通过扣分回退、异议申诉、修分申请不同业务申请扣分减免计算

24

违规记分管理

扣分信息及状态查询

——

对于现有人员记分管理根据最新业务增加的扣分回退、异议申诉、记分修复流程调整展示内容包括扣分信息及状态查询

25

推送消息管理

经办机构推送管理

——

经办机构实现消息创建选取医疗机构（医疗机构登记，类别）设置回复标记，时间支持上传附件，大小格式

26

推送消息管理

医疗机构接收消息反馈查询

——

医疗机构实现对消息内容的查看，支持消息回复，支持上传附件

27

从业人员采集

多点执业维护

——

所有类别从业人员合同截止日期到期时，系统自动将所有权限自动变为“否”；并在查询模块中增加合同截止日期字段。

28

从业人员采集

统计分析管理

——

从业人员查询中，医师信息查询、护士信息查询、药师信息查询、其他信息查询模块中数据状态为无效的数据不在前台展示。

29

从业人员采集

基本信息维护及展示

——

死亡人员已对接公安系统及国家平台数据，查询结果中增加死亡日期字段数据。

30

从业人员采集

所有执业信息变更模块

——

医师维护审核模块及医师封锁模块中，如主执业机构处方权变为“否”，则自动将该医师所有多点执业机构的处方权均变为“否”。

31

从业人员采集

审核展示页面

——

药师、药剂、病案编码员、病案管理员、技师、检验人员的中心端审核模块列表中展示“有效标识”字段。

32

从业人员采集

菜单更改生产

——

“技师管理”模块名称改为“技师(医技人员)管理”，“药剂管理”模块名称改为“药剂(药学人员)管理”。

33

从业人员采集

药剂院端和中心端修改

——

将“药剂(药学人员)管理”相关模块(信息维护、审核、查询等)删除“新增、删除”功能，参照“医师管理”相关模块完善系统流程；将现有技师库、药剂库信息与国家贯标数据比对，以国家贯标数据为基准保留历史数据；删除本地原有技师、药剂编码，展示国家技师、药剂编码。

34

从业人员采集

技师院端和中心端修改

——

将“技师(医技人员)管理”相关模块(信息维护、审核、查询等)删除“新增、删除”功能，参照“医师管理”相关模块完善系统流程；将现有技师库、药剂库信息与国家贯标数据比对，以国家贯标数据为基准保留历史数据；删除本地原有技师、药剂编码，展示国家技师、药剂编码。

35

从业人员采集

院端护士采集管理

——

护士管理，新增贯标数据同步任务默认主执业为是，护士信息维护有效状态改为是，其他执业机构有效状态变更为否，去掉查询中主执业标志字段

36

从业人员采集

院端药剂采集管理

——

药剂管理，新增贯标数据同步任务默认主执业为是，药剂信息维护有效状态改为是，其他执业机构有效状态变更为否

37

从业人员采集

审核查看管理

——

从业人员审核记录只关联当前机构记录，从业人员查询模块审核时间修改关联审核记录

38

从业人员采集

药店负责人管理药店端

——

实现本药店所有药店负责人信息审核。包含变更信息查看，多级审核和审核记录查看等。实现药店端提交申请主要负责人信息维护，通过查询条件查询药店负责人信息；点击详情可查看负责人详情；点击修改可对负责人信息进行修改；在修改页面点击提交后，中心端进行审核。

39

从业人员采集

药店负责人管理中心端

——

实现统筹区下所有药店负责人信息查询。包含药店负责人基本信息、执业信息、扣分信息、医保支付状态信息等。实现统筹区下所有药店负责人信息查询以及对负责人信息维护；点击详情可查看负责人详情；点击修改可对负责人信息进行修改；在修改页面点击提交后数据保存；

40

从业人员采集

药店负责人中心端审核

——

实现本药店所有药店负责人信息查询。包含药店负责人基本信息、执业信息、扣分信息、医保支付状态信息等。实现对药店端申请的负责人信息维护进行审核；点击审核查看负责人信息的变更内容，审核提交后数据保存；

41

从业人员采集

药店负责人信息查询

——

新增模块药店负责人信息查询，展示药店主要负责人员信息。

42

从业人员采集

所有采集流程查询增加

——

从业人员系统关联核心业务的参保数据，在所有类别从业人员的编辑、审核、查询模块增加“参保单位”、“参保状态”字段。这两个字段为关联数据自动生成，两定机构不可以编辑修改。

43

消息管理

消息推送

——

“医疗机构从业人员预警”模块增加给医疗机构发送预警信息的功能，预警信息可指定机构发送、可按筛选条件批量发送，也可发送全部机构。

44

专家管理

双随机专家模块

——

“专家双随机抽取”模块添加名词解释展示:双随机:检查对象随机、检查人员随机。

45

从业人员采集

药师贯标数据导入

——

新增药师贯标数据导入模块，主要用于每日定时任务同步国家贯标数据后身份号关键信息无法匹配的数据，根据提供模板导入数据自动匹配人员关键信息

46

从业人员采集

护士贯标数据导入

——

新增护士贯标数据导入模块，主要用于每日定时任务同步国家贯标数据后身份号关键信息无法匹配的数据，手动匹配后导入系统

47

从业人员采集

药剂贯标数据导入

——

新增药剂贯标数据导入模块，主要用于每日定时任务同步国家贯标数据后身份号关键信息无法匹配的数据，手动匹配后导入系统

48

从业人员采集

技师贯标数据导入

——

新增技师贯标数据导入模块，主要用于每日定时任务同步国家贯标数据后身份号关键信息无法匹配的数据，手动匹配后导入系统

49

从业人员采集

国家贯标数据执业类别同步

——

新增国家贯标数据中医师人员、护士人员、药师人员、药剂人员、技师人员执业类别的信息同步

50

从业人员采集

法人管理

——

法人系列模块（信息维护、查询、审核）中 查询条件中增加“法定代表人姓名”、“法定代表人证件号码”“机构类型”的选项，展示页面增加“法定代表人姓名”字段。法人模块增加全部导出功能。

51

违规记分管理

记分登记备案状态上传接口

——

医保支付资格相关人员的扣分信息通过接口上传给国家平台

52

违规记分管理

记分登记备案状态查询接口

——

国家局接口实现对医保支付资格相关人员的违规记分信息的查询

三

DRG特例单议管理

1

特例单议

免申报特例单议病例生成

——

根据业务提供的数据调取规则生成免申报特例单议数据

2

特例单议

免申报特例单议病例推送

——

一、免申报特例单议病例推送（一）查询条件：特例单议事项（非必选项，可以下拉选择超60天、新药品、新耗材、新技术）、结算ID、结算开始时间（年、月）、结算终止时间（年、月）、医疗机构编码、人员类别、确认结果（确认申报、确认不予申报、待确认）、确认开始时间（年、月）、确认终止时间（年、月）、月结算开始时间（年、月）、月结算终止时间（年、月）（二）显示字段：附表3中心端免申报病例显示字段。（三）功能键：重置、查询****、下载****模板、上传****、推送、删除、导出。其中，选择超60天，可查询某个时间段的数据，批量选择后，点击推送，可以直接推送给医疗机构。在推送前确认结果为空，推送后确认结果为待确认。查询结果中需要按照定点医疗机构申报的原则进行数据筛选：1.医疗类别为DRG付费医疗类别，如果医疗类别不得为转外诊治住院、家庭病床、精神病住院、新冠住院、日间病床和特殊日间病床以及康复按床日结算病例。2.统筹支出与大额应支出合计不为零；3.当统筹应支为零，大额支出不为零，需为本地，异地不筛选。4.分组为0000组病例不筛选。（0000组病例不参与特例单议）5.统筹应支=扣款金额时，不筛选病例。中心端将病例推送给医疗机构。医疗机构确认是否申报特例单议，确认申请特例单议的病例，自动将信息同步到定点医疗机构和中心端特例单议申报模块，并按申报模块内容匹配字段信息。

3

特例单议

免申报特例单议病例确认

——

免申报特例单议病例确认（一）查询条件(无必选项）：特例单议事项（非必选项，可以下拉选择超60天、新药耗、新技术）、结算ID、结算开始时间（年、月）、结算终止时间（年、月）、月结算开始时间（年、月）、月结算终止时间（年、月）、人员类别（职工、居民）、确认结果（待确认、确认申报、确认不申报）、确认开始时间（年、月）、确认终止时间（年、月）（二）显示字段：附表1免申报病例显示字段（三）功能键：可批量处理，查询，导出,确认申报，确认不申报。说明：1.中心给推送过来的数据均自动生成待确认状态。2.医院只可以查看到自家的数据，医疗机构选择一条或几条数据后，点击确认申报；如点击确认不申报的，弹出弹窗并在弹窗中提示选中的病例不参与特例单议申报事项，再次点击确认。3.确认申报后，确认申报的病例将同步到特例单议申报模块。

4

特例单议

特例单议病例申报

特例单议病例申报及复议

一、特例单议病例申报——特例单议病例申报模块中有二个TAB页，一个是特例单议病例申报、一个是新药耗新技术申报。（一）特例单议病例申报（需本月免申报病例中无待确认病例方可使用此模块）这个页面只在每月21日到次月1日零时，并且医疗机构当月结算状态为已审核状态，医疗机构可以上传特例单议病例，其他时间段只可以查询，并且在点击其他功能键时，均提示“此模块功能开放时间为每月21日到月末”；在模块功能开放期间，医疗机构打开特例单议病例申报页面时，每次都先要出现一个提示框“1.需完成免申报病例确认后，方可进行病例申报。2. 确认申报后，免申报病例将同步到此模块，请在此模块完善免申报特例单议病例的补证材料”，医院点击确认，如果医院有免申报病例中待确认的病例信息，那么无法在此模块进行下一步操作，始终显示此提示框。医疗机构不能对同步过来的病例信息进行修改、删除，只能在附件处上传特例单议的补证材料。同步过来的信息自动设置为已申报状态。具体说明如下：1.查询条件：结算ID、申报开始时间（年、月）、申报终止时间（年、月）、结算开始时间（年、月、日）、结算终止时间（年、月、日）、月结算开始时间（年、月）、月结算终止时间（年、月）、申报事项（此为必选项目，下拉选择：复杂危重症、多学科联合或转科诊疗、同一器官双侧手术或操作、罕见病、中医骨伤手法治疗、国家及省级重点学科(儿科）、超60天、新药耗、新技术）、申报进度（已申报、审核中、已审核），审核结果（通过、未通过）、评议结果（清算、未纳入当期审核病例）、复议（是、否）、复议结果（通过、未通过）、医共体（是、否）。2.显示字段：见附表1医疗机构端显示字段。3.功能键：重置、查询、下载模板、上传、提交、删除、导出、申请复议。4.功能描述：重置 用于刷新页面。下载模板按照要求填写内容，其中申报事项为必填项，且只能下拉选择。（其中60天、新药新技术的病例不设置下拉填写内容），上传过程中进行以下校验，并予以提示（1）上传过程中对导入信息表格中结算ID 等进行校验，不正确的予以提示，不准上传。（2）一个结算ID只准予在一个申报事项（含60天和新药耗新技术），重复申报的予以提示，不准上传（不限于当月）。（3）上传的病例要求申报病例的月结算时间为申报时间当月，且患者结算时间为*开通会员可解锁*以后。（系统首次申报时间放开至月结算2025.4前均可以申报，次月起逐月申报，逾期不予受理）（如时间不在申报时间段系统予以提示上传病例不符合申报时间要求）（4）医疗类别为DRG付费医疗类别，如果医疗类别为转外诊治住院、家庭病床、精神病住院、新冠住院、日间病床和特殊日间病床以及康复按床日结算病例，提示不允许申报（申报病例非DRG付费医疗类别）。（5）统筹支出与大额应支出合计为零，不允许申报。（提示申报病例无统筹及大额补充险支出）；当统筹应支为零，大额支出不为零，但是为异地人员的，不参与清算（异地大额病例不参与清算）。（6）分组为0000组病例。（0000组病例不参与特例单议）（7）住院总费用（医疗总费用-扣款金额-单独支付的高值药品总费用，下同）符合以下条件,不符合条件的系统提示该病例医疗总费用不符合特例单议标准：其中扣款金额在系统违规信息导入模块获取。统筹应支=扣款金额时，不准予申报，提示全额扣款病例不参与清算。①复杂危重症、多学科联合或转科诊疗、同一器官双侧手术或操作的病组权重≤0.5（不含0000组）的，病例医疗费用是病组支付标准6倍及以上。0.5<病组权重≤1的，病例医疗费用是病组支付标准3倍及以上。1<病组权重≤3的，病例医疗费用是病组支付标准2倍及以上。病组权重>3的，病例医疗费用是病组支付标准1.8倍及以上。②罕见病、中医骨伤手法治疗、国家及省级重点学科（儿科）。住院总费用（医疗总费用-扣款金额-单独支付的高值药品总费用，下同）是病组支付标准2.5倍及以上。&导入的病例信息按照其结算ID，将该病例其他信息自动同步，具体字段参照附表1中医疗机构端显示字段信息。&病例导入后，为已申报状态，点击导入后系统判断以上事项，通过后才成功导入，并进入已申报状态，此时医院可以在每条病例后上传附件（非必传），附件要求必须为压缩包形式，上传完成后可选择单个病例或批量提交。医院可以对申报进度为已申报状态（除60天和新药新技术病例）的信息进行删除重新上传。医院上传的附件只要上传就同步到中心系统，一次只开放一个附件接口，如果在受理之前多次补传附件，只保留最后一次（给提示），在审核中和已审核状态，此附件不可以再修改，医院如果后期需要复议补充材料，在待复议状态时开放附件2的接口，允许在此位置补充。&中心端可以手动点击审核，将病例推送给审核医疗机构，也可于每月2日零时，自动将病例推送给审核医疗机构。推送后病例状态为审核中，此时医疗机构不得再对病例进行任何修改。&系统自动将审核结果同步给定点医疗机构和中心，将有最终审核结果的病例，其最终的合并后审核结果推送给医疗机构，此时医疗机构可查看最后审核结果（状态为通过，或不通过，其中通过的每个医师下审核结果不显示，只有不通过的显示医师的审核结果和具体说明），此时申报进度为已审核。&审核通过的，医疗机构端不可再修改。&审核不通过的，医疗机构端可以申请复议，医疗机构端点击申请复议，此时附件2 的端口可以开放，允许其上传补正材料；以病例审核时间为准计算7天后，不通过病例不准予修改，申请复议的不准予再补传材料。

5

特例单议

特例单议病例申报

新药耗新技术申报

特例单议病例申报——新药耗新技术项目申报模块中有二个TAB页，一个是特例单议病例申报、一个是新药耗新技术项目申报。新药耗新技术项目申报1.查询条件：申报进度（已申报、待完善、未通过、已通过），申报事项（此为必选项目，下拉选择：新药品、新耗材、新技术）。2.显示字段：见附表3申报模板医院端显示字段。还显示提交时间（系统自动生成）、申报进度。3.功能键：重置、查询****、下载****模板、上传****、提交、删除、导出。导出模板同显示字段表格信息一致。上传后，为已申报，此时医院可以修改、删除。通过和不通过状态的不可以再修改。待完善的可以修改，修改完成保存后再进入已申报状态。说明：医疗机构自己申报时如果有医保编码自己重复申报的，在导入时就进行提示不允许重复申报。

6

特例单议

特例单议病例审核推送

——

特例单议病例审核（一）查询条件：审核状态（待审核、已审核）、病例推送开始时间（年月）、病例推送终止时间（年月）、审核人员身份为必选项（医师、编码员）、专家身份证号、推送状态（是、否）（二）查询结果显示字段见附表6（三）功能键：查询、重置、推送说明：中心端将病例推送给审核医疗机构时，同时推送该病例的医保结算清单、电子病历内容，其中要隐去医疗机构名称、编码、所有医护人员姓名及患者姓名及身份证号。1.每个病例后有推送功能键，也可批量推送，批量选择病例。然后点击推送，出现下拉列表，如选择审核人身份为医师时，下拉列表中显示的是该机构医师库中主治医师以上职称的有效医师姓名及执业范围、科室，可以选择某个人后点击确认，即将病例审核信息分配给该医师。同样编码员也是如此操作。2.医院分配完成后，在病例中心端和审核医疗机构的对应字段中自动填充专家姓名和身份证号、推送时间。3.专家在系统中审核，专家审核完成，需要登录智慧医保APP直通车特例单议病例审核功能模块，按照结算ID、填写审核结果和说明后，保存后同步到中心端的病例审核模块、系统可以同步专家审核时间、此时审核结果和说明（审核结果和说明只在中心端显示，审核医院端不显示）。只有填写审核结果的，才会同步审核时间，审核时间不为空的，审核医疗机构的系统记录自动由原来的待审核变为已审核状态。

7

特例单议

特例单议病例审核

——

智慧医保APP直通车中增加特例单议病例审核医师或编码员通过APP登录，按照推送时间选择年月（必选）查询分配给该人员的病例名单，包括结算ID和姓名（姓名中隐去一个字），填写是否符合特例单议申报条件（是、否）、医疗费用及编码使用是否合理（是、否），病历资料是否完整（是、否），说明（手写内容，不限定字数。如果前两项有否的内容，此项必须填写）填写完成后提交，是否符合特例结果同步到中心端特例单议病例审核模块。且按照审核结果进行合并，合并的结果包括1.符合特例单议申报条件，医疗费用（编码）使用合理、病历资料完整；2.符合特例单议申报条件，医疗费用（编码）使用不合理；3.不符合特例单议申报条件，医疗费用（编码）使用合理；4.不符合特例单议申报条件，医疗费用（编码）使用不合理；5.病历资料不完整。只有1的结果，可以通过。其余均为不通过。审核人员点击提交后自动生成审核时间，在审核医疗机构端该病例审核状态为已审核。

四

定点医药机构自查自纠

1

业务基础子系统

定点协议管理

药店自查自纠明细上传

1、“自查自纠明细上传（药店端）”增加明细导入功能，先选择正确的自查通知文号后，导入内容及校验条件见附件，对单一明细可删除，导入并通过校验后，经确认后，可以上传。同一文号下，只保留唯一序号的明细。经市中心或分中心确认的明细药店端不可删除，显示内容为药店导入内容。2、“药店自查自纠查询”查询条件：定点药店信息（可以根据P码搜索药店名称）、区划、结算ID、自查通知文号、自查时间、药品名称、药品总金额、违规规则序号、审核状态（通过/不通过）

2

业务基础子系统

定点协议管理

药店自查自纠审核查询

1、“药店自查自纠审核查询”新增功能：查询定点药店上传的自查自纠信息，并增加明细确认功能，可以确认单条信息也可以批量确认。（分中心仅能审核自己所属区，市中心可全部审核）2、“药店自查自纠审核查询”显示字段：机构编码、机构名称、自查通知文号、自查时间、结算ID、药品编码、药品名称、药品金额、药品数量、药品总额、违规规则序号（点击序号可显示规则内容）在查询的明细的下方，显示药品金额、药品数量、药品总额的合计内容。此查询功能药店仅可查询自己药店信息及下载上报数据，中心及分中心可全部或者按区划下载上报数据，也可查询某一个药店上报数据。3、权限设置根据定点药店信息中行政区划内容，以及分中心人员账号所属区内容进行匹配：分中心可以查询并确认所在行政区划内药店上传的明细，市中心药服部可以查询并确认全部药店上传的明细。

3

反欺诈子系统

自查自纠管理

医院自查自纠明细上传

1、“自查自纠明细上传”增加明细导入功能，先选择正确的自查通知文号后，导入内容及校验条件见附件，对单一明细可删除，导入并通过校验后，经确认后，可以上传。同一文号下，只保留唯一序号的明细。经医保局确认的明细不可删除，显示内容为医疗机构导入内容。2、“自查自纠明细上传”查询条件：自查通知文号、自查时间、结算ID、目录名称、目录总金额、违规规则序号、审核状态（通过/不通过）

4

反欺诈子系统

自查自纠管理

自查自纠明细确认

1、功能医保局根据规则将自查自纠待确认的明细下发至该模块，定点医疗机构可以从该模块查询、下载自查自纠疑点数据。定点医疗机构可以根据处方编号等信息，将确认违规项数据及最后确认的违规金额，及属实和部分属实信息上传，并在对应的自查自纠明细中，形成属实和部分属实标识及违规金额。医疗机构首次上传数据中，针对本批次中，未上传的内容默认为不属实；后续上传中，仅针对上传内容进行修改；医保局审核确认后将不可修改。2、查询条件自查交款文号、批次号、项目名称等

5

反欺诈子系统

自查自纠管理

交款信息录入（自查自纠）

以交款信息初审模块为基础，创建“交款信息录入（自查自纠）”模块。1.查询保留原有查询条件，新增自查交款文号、批次号查询结果仅能显示扣款类型为自查交款的信息2.按钮保留重置、查询、无明细交款录入、回退按钮3.无明细交款录入功能调整医疗机构编码和医疗机构名称默认为填报机构的信息，扣款类型默认为自查交款，扣款原因默认为自查交款，交款来源默认为自查交款，新增自查交款文号、批次号、票据号，增加上传附件功能，允许上传2个图片

6

反欺诈子系统

自查自纠管理

医院自查自纠明细查询

1、“自查自纠审核查询（医保局）”新增功能：查询定点医疗机构上传的自查自纠信息，并增加明细确认功能，可以确认单条信息也可以批量确认2、“自查自纠审核查询（医保局）”查询条件：定点医疗机构信息（可以根据H码搜索机构名称）、区划、自查通知文号、自查时间、目录名称、违规规则序号、审核状态3、“自查自纠审核查询（医保局）”显示字段：机构编码、机构名称、自查通知文号、自查时间、结算ID、目录编码、目录名称、目录金额、目录数量、目录总额、违规规则序号（点击序号可显示规则内容）4、在查询的明细的下方，显示目录金额、目录数量、目录总额的合计内容5、权限设置根据定点医疗机构信息中行政区划内容，以及行政人员账号所属机构内容进行匹配：分局行政人员可以查询并确认所在行政区划内医疗机构上传的明细，市局行政人员可以查询并确认全部医疗机构上传的明细。

7

反欺诈子系统

自查自纠管理

自查自纠明细审核查询

医保局对定点医疗机构上传的内容进行审核确认，并可以从该模块查询及下载自查自纠医疗机构确认的属实部分属实不属实明细数据。医保局查询后，可以显示汇总记录，包括定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、自查交款文号、批次号、属实数量、部分属实数量、不属实数量等信息，在该汇总内容，可通过按钮查看本批次全部内容。对于批次汇总信息，添加审核通过和审核不通过按钮，对该批次全部内容进行审核确认。1、查询条件定点医疗机构编码、定点医疗机构名称、自查交款文号、批次号、项目名称、金额、审核状态等

8

反欺诈子系统

自查自纠管理

交款信息审核（自查自纠）

以交款信息复审模块为基础，创建“交款信息审核（自查自纠）”模块。1.查询保留原有查询条件，新增自查交款文号、批次号查询结果仅能显示扣款类型为自查交款的信息

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反欺诈子系统

自查自纠管理

交款信息财务确认（自查自纠）

以“交款信息财务确认”模块为基础，创建“交款信息财务确认（自查自纠）”模块。需主要调整内容：1.保留原有查询条件，新增查询条件“财务确认开始时间”和“财务确认结束时间”；2.查询结果中增加“导出全部页”功能；3.查询结果中增加“财务审批不通过”功能进行回退给复审人，到账标志更新为“请求撤销”4.操作“财务确认撤回”，新增“财务确认撤回时间”和“财务确认撤回操作人”字段

五

定点医药机构终端安全管理平台

1

终端安全管理平台

策略管理

策略基础信息维护

自定义管控策略模板，便于从不同的场景、不同的监管对象等维护灵活选用不同的策略模板，提升监管的灵活度，支持记录创建人、创建时间、经办人信息，并支持自定义策略名称、策略描述以及备注相关内容，并能自动统计使用每个策略模板所影响的终端设备数量。

2

终端安全管理平台

策略管理

违规外联策略管理

针对不同的策略模板制定具体的违规外联监测管控措施，包括互联网拨测地址、提示策略、警告策略、整改策略、禁用策略等相关内容，并支持终端设备显式提醒（监控并提醒违规）和静默监控（监控不提醒）两种方式以适应不同的监控场景需求。

3

终端安全管理平台

机构终端管理

终端信息查询

自动收集使用医保服务的定点医药机构终端设备信息并支持相关信息查询，主要的信息包括终端设备名称、终端IP地址、操作系统、动态库信息、主板信息、网卡信息；同时支持查看终端设备归属信息，包括定点医药机构名称、联系人、联系电话、联系地址等相关信息。

4

终端安全管理平台

机构终端管理

终端策略维护

通过将终端设备和监管策略进行绑定，实现对终端设备连接互联网行为的监控。支持自动绑定默认策略和手动选择需要绑定的策略。支持查看每个终端绑定的具体策略以及策略的具体管控措施。

5

终端安全管理平台

机构终端管理

定点零售药店信息查询

定点零售药店基础信息查询，可获取的信息包括零售药店代码、零售药店名称、联系人、联系电话、联系地址、医保区划相关基础信息，以及经营许可、法人等扩展信息。并自动将终端接入设备和定点零售药店进行关联，实现终端设备所属方的绑定。

6

终端安全管理平台

机构终端管理

定点医疗机构信息查询

定点医疗机构基础信息查询，可获取的信息包括医疗机构代码、医疗机构名称、医院等级、联系人、联系电话、联系地址、医保区划等相关基础信息，以及医疗机构执业许可证、法人等扩展信息。并自动将终端接入设备和定点医疗机构进行关联，实现终端设备所属方的绑定。

7

终端安全管理平台

终端日志管理

终端拨测日志查询

终端设备是否能够连接互联网拨测结果记录，主要记录的信息包括定点名称、终端设备名称、终端设备IP地址、互联网拨测地址、拨测时间、拨测耗时以及拨测结果（未违规、违规外联）相关信息。并支持按时间范围、定点名称、终端名称、拨测结果进行组合查询。

8

终端安全管理平台

终端日志管理

终端告警日志查询

记录在终端设备上给出的违规提示信息，主要包括定点名称、终端名称、终端IP地址、告警类型、告警时间、告警内容相关信息。并支持按时间范围、定点名称、终端名称、告警类型进行组合查询。

9

终端安全管理平台

终端日志管理

一站式日志导入

备份定点医药机构终端设备访问医保服务接口交易日志信息，包括请求时间、定点代码、终端信息、错误信息、响应时长等信息。

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终端安全管理平台

违规外联管理

违规终端识别

基于终端设备互联网拨测日志信息，识别一段时间内的终端设备是否存在违规连接互联网情况（只扫描状态是整改和禁用状态的终端设备，对多次提醒不整改的终端进行管控）。记录扫描的时间范围、操作人、操作时间、违规的终端数量等相关信息，并支持查看具体的违规终端信息、对应定点机构信息、扫描时间段内所有的违规提示信息。

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终端安全管理平台

违规外联管理

终端管控申请

针对出现违规的终端设备可以申请医保服务可用性管控，审批通过后的终端设备将无法访问医保服务。与此同时也支持查看终端设备的管控状态（未处理、审核中、管控中、解除管控）。本管控精细到具体的终端设备。

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终端安全管理平台

违规外联管理

违规终端管控

对待进行管控的终端设备申请进行审批，给出审核结果（通过/不通过）和理由，审核通过后相对应的终端设备将无法使用医保服务，支持批量审核，支持按定点名称、终端名称、时间范围进行待审核信息查询。

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终端安全管理平台

违规外联管理

解除终端管控

解除正在接受管控的终端设备管控措施，恢复医保服务访问权限，支持上传相关附件材料以辅助证明解除管控的依据。支持按定点名称、终端名称、时间范围查询正在进行管控的终端设备信息。

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终端安全管理平台

一码多用管理

违规终端识别

基于采集到终端设备情况，根据一码多用识别策略，识别一段时间内存在一码多用的定点。记录扫描的时间范围、操作人、操作时间、疑似违规的终端数量等相关信息，并支持查看具体的疑似违规定点信息、接入的终端设备数量以及具体的终端设备信息。

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终端安全管理平台

一码多用管理

终端管控申请

针对出现违规的定点可以申请医保服务可用性管控，审批通过后的定点无法正常使用定点编号调用医保服务进行交易。与此同时也支持查看定点的管控状态（未处理、审核中、管控中、解除管控）。

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终端安全管理平台

一码多用管理

违规终端管控

对待进行管控的定点申请进行审批，给出审核结果（通过/不通过）和理由，审核通过后相对应的定点将无法使用医保服务，支持批量审核，支持按定点名称、时间范围进行待审核信息查询。

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终端安全管理平台

一码多用管理

解除终端管控

解除正在接受管控的定点管控措施，恢复医保服务访问权限，支持上传相关附件材料以辅助证明解除管控的依据。支持按定点名称、时间范围查询正在进行管控的定点信息。

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终端安全管理平台

系统管理

拨测地址维护

维护互联网拨测地址信息，用于维护违规外联策略。维护的信息包括拨测地址、网站名称、网站性质、经办人、经办时间、备注相关信息。

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终端安全管理平台

系统管理

系统参数管理

支持系统监控运行的基础参数配置。目前主要用于一码多用识别策略配置与维护。支持对策略的描述、是否启用、阈值、预警提示相关内容进行变更。

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终端安全管理平台

系统管理

定点零售药店信息同步

维护定点零售药店信息，是终端信息和定点零售药店信息绑定的基础，支持通过模板导入相关信息，也支持定时从用户中心进行数据同步。

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终端安全管理平台

系统管理

定点医疗机构信息同步

维护定点医疗机构信息，是终端信息和定点医疗机构信息绑定的基础，支持通过模板导入相关信息，也支持定时从用户中心进行数据同步。

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终端安全管理平台

统计分析

两定终端接入情况监控

两定终端设备接入情况监控展示，包括接入的机构数量、接入的终端数量、互联网拨测异常数量、一码多用数量，并展示在终端设备数量、终端违规次数、违规未处理次数3项指标排名靠前的定点，支持按定点零售药店和定点医疗机构分类统计。提供两定机构异常监控趋势分析，按天展示监控结果趋势变化情况，并提供监控明细滚动展示。支持动态展示存在违规外联、一码多用的定点信息。