为充分发挥资源配置规划引领作用，持续优化医保服务品质、提升医保基金使用效能，推动医药服务机构高质量稳健发展，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第２号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第３号）和《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔２０２５〕１４号）、《河南省医疗保障局关于开展医保定点医药机构资源配置规划工作的指导意见》（豫医保〔２０２５〕１２号）等政策规定，我局起草了《商丘市基本医保定点医药机构资源优化配置实施方案（２０２６－２０２８年）》（意见征求稿）。现面向社会公开征求意见，如有意见和建议请于２０２６年８月　22日１７：００前反馈至市医保局，邮箱：ｓｑｙｂｊｆｇｈｇｈｃｗｋ＠１６３．ｃｏｍ。

附件：商丘市基本医保定点医药机构资源优化配置实施方案（２０２６－２０２８年）（意见征求稿）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２０２６年７月24日

（联系人：罗超文　电话：２６３１０６６）

附件

商丘市基本医保定点医药机构

资源优化配置实施方案（2026-2028年）

（征求意见稿）

基本医保定点医药机构是医疗保障制度运行的重要载体，其布局结构与服务供给方式，直接关系到人民群众医保服务可及性、医保基金运行安全性。开展医保定点医药机构资源优化配置，不仅是规范定点机构发展秩序的现实需要，更是落实国家和省级政策部署、统筹人民健康需求与基金承载能力、协调医保服务供给与保障能力建设的关键举措。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第２号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第３号）和《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔２０２５〕１４号）、《河南省医疗保障局关于开展医保定点医药机构资源配置规划工作的指导意见》（豫医保〔２０２５〕１２号）等政策规定，结合商丘市实际，制定本实施方案。

一、实施背景

商丘市医疗保障局始终坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作思路，持续深化医疗保障制度改革，持续完善“１＋３＋Ｎ”多层次医疗保障体系，提高参保群众待遇保障水平，实现政策更加公平统一，同时，积极推动医疗、医保、医药协同联动，发挥ＤＩＰ支付方式的杠杆作用，通过促进供给侧结构性改革，推动医院优化资源配置，提升医疗机构精细化管理水平，引导医疗机构从“扩张式发展”向“内涵式发展”转变。

医保基金整体运行平稳可持续，２０２５年，全市职工参保６０．８６万人，基金实收２５．９９亿元，实支１９．９４亿元，当期结余６．０５亿元，累计结余３８．７９亿元。城乡居民医保参保７４３．８８万人，基金实收８２．５０亿元，实支７５．５９亿元，当期结余６．９１亿元，累计结余４１．３４亿元，基金运行总体平稳，保障能力持续增强。

截至２０２５年底，全市共有医保定点医疗机构５３４３家，三级定点医疗机构１４家，二级定点医疗机构５５家，一级及以下定点５２７４家。其中，具有住院功能的定点医疗机构３９４家，三级住院定点医疗机构１４家，二级住院定点医疗机构５２家，一级及以下住院定点医疗机构３２８家。全市定点医疗机构编制床位数４０１４７张，三级医院编制床位１２７３６张，二级医院编制床位１２９０８张，一级及以下医疗机构编制床位１４５０３张，每千参保人口定点医疗机构床位数为４．９９张。定点零售药店共１３４７家，其中“双通道”定点零售药店４０家。

全市医保定点医药资源总量已基本能够满足参保群众的日常基本医疗服务需求，但资源总量控制与结构优化之间的矛盾仍较为突出。优质医疗资源过度集中在中心城区，基层和偏远地区医疗服务能力仍显薄弱，“小病不出村、常见病不出乡”的分级就医格局虽已初步形成，但基层服务能力的提升仍需持续加力，床位使用效率和服务质量仍有较大提升空间。随着老龄化程度加深和群众健康需求的日益多元化，定点医药机构资源优化配置在适应人口结构变化和服务需求升级方面仍面临较大挑战。

二、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神。坚持以人民为中心的发展思想，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，持续深化医疗保障制度改革，坚持尽力而为、量力而行，坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。立足商丘市经济社会发展实际，科学合理优化配置基本医保定点医药机构资源，科学统筹医疗服务需求和基金承受能力，合理引导医疗资源的发展。

三、基本原则

（一）坚持以人民建立为中心。习近平总书记强调：“人民健康是社会主义现代化的重要标志。”坚持有效市场和有为政府相结合，坚持尽力而为、量力而行，坚持以人民健康为中心，在引导定点医药机构资源优化配置和结构优化上下功夫，筑牢全方位全周期保障人民生命健康防线。

（二）坚持需求导向。需求导向是优化医保定点医药机构资源配置的必然要求。统筹考虑医保基金支撑能力、资源配置效益与群众实际就医购药需求之间的内在关系。科学测算不同地区、不同层级、不同类型医药服务的需求规模。持续提升服务供给的适配性和有效性，更好满足参保群众多层次、多样化的基本医疗需求。

（三）坚持多部门协同。聚焦国家和区域卫生健康发展战略，深化医疗、医保、医药“三医”联动，以基金为保障，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

四、实施目标

坚持“规划总量、盘活存量、做优增量、提升质量”的总体导向，以科学的资源配置实施方案为抓手，促进优质医疗资源有序下沉和精准补短，加快构建布局合理、结构优化、功能互补的医保定点医药服务新格局。健全准入退出、强化源头管控机制，推动医保定点医药资源配置与医保基金承载能力和管理服务实际相匹配。

（一）总量控制。从严把控医保定点医药机构资源总量，构建与参保人口变动趋势、基金收支实际相适应的资源配置总量标准体系。

（二）结构优化。合理调配不同等级定点医疗机构的床位资源，参照国家医保局相关工作测算口径，引导三级、二级、一级及以下医疗机构床位配比逐步向更加科学合理的方向调整，合理配置不同等级、不同类型医疗机构。

（三）布局均衡。鼓励优质医疗资源通过医联体、远程医疗、对口帮扶等形式向基层和资源薄弱地区延伸，切实缩小城乡之间、区域之间医保服务差距，推动医保定点医药资源全域均衡可及。

（四）动态管理。建立健全定点医药机构“有进有出”的动态管理机制，完善准入标准与退出机制，采用区域存量资源退出与增量资源进入联动机制，确保定点资源总量均衡。

五、实施内容

（一）定点医疗机构资源配置

１．住院定点医疗机构

根据国家医疗保障局基本医保定点医药机构资源配置规划测算口径，综合考虑群众住院服务需求、平均住院日、病床使用率、医保基金可承受能力等因素，按照每千参保人口配置４．６９张床位确定。并遵循国家医保局对城市建成区３００万－５００万人口的城市，按照５：３：２的比例建议来确定不同等级医院的床位数配比。

全市住院定点医疗机构可新增的床位数，按照规划总量与实际数量差额确定，床位使用率低于７５％的管理区域原则上不再新增床位；对医保基金当期赤字或收到上级医保部门基金运行预警函的区域，原则上不再新增定点医药机构，且不得接受定点医疗机构变更迁入。

对确有特色诊疗优势、参保人有实际就诊需求的机构，列入政府重点建设项目的医疗机构不受规划限制，符合条件的可按规定纳入定点范围。定点医疗机构变更地址，应符合资源配置规划总量要求，并按规定重新申请纳入医保定点。

２．门诊定点医疗机构

门诊定点医疗机构指不具有住院功能的定点医疗机构，综合考虑实际服务人数及服务半径因素，按照辖区内平均每家门诊定点医疗机构２０００人的标准确定门诊定点医疗机构。鼓励和促进医药机构向本地区空白区域、相对不足区域分布，向农村偏远地区等门诊服务薄弱区域倾斜。

拟新增定点机构周边步行１５分钟范围内有同类型定点医药机构的，原则上不再新增定点。对于列入市政府重点建设项目的门诊医疗机构，经评估合格后按规定纳入定点。按照卫生规划设立的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含一体化村卫生室），可不受本规划限制，优先纳入协议管理。

（二）定点零售药店资源配置

定点零售药店布局城区按照“１５分钟医保服务圈”要求，在人口高度密集区域，每服务半径８００－１０００米内定点零售药店原则上不超过３家，非城区服务半径８００－１０００米范围内不超过２家。对服务半径内已有３家定点零售药店的区域，原则上不再新增定点零售药店，且不得接受定点零售药店变更迁入。对于相对不足的地区，新增定点零售药店经评估合格后，严格按照相关规定纳入定点，定点零售药店变更地址应符合当地“１５分钟医保服务圈”的规划要求。

原则上乡镇中心区至少有１家定点零售药店，在每个区（县）至少有１家“双通道”药店。双通道特殊药品定点零售药店实行专项配额管理，不计入普通医保定点零售药店配置总量，县域内需保障合理布局，满足特药参保群众购药需求。

（三）定点长期护理服务机构资源配置

结合长护险参保人数、失能人员分布情况，科学规划机构照护型定点机构、社区及居家照护型定点机构的资源配置。

机构照护型定点机构。具有住院功能的各级医院、护理院（中心）、社区卫生服务中心、内设医疗机构的养老机构可申请机构护理，按照统筹区内年度预估重度失能人员总数约１０％－２０％的比例规划机构照护型床位数。全职护理服务人员数量与服务专区床位数之比不得低于１：３。

社区及居家照护型定点机构。以统筹区内６０周岁以上常住人口为核算基数，按每家机构平均覆盖２０００名６０岁以上常住老年人口、服务８０名重度失能人员的标准进行规划配置。

推动符合条件的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和社区养老服务站点纳入长护定点范围。

（四）其他

对于明确列入我省、市重点建设项目范围的医疗机构，可不受本规划数量限制，按照相关规定纳入医保定点范围。

六、组织实施

（一）加强组织领导

坚持系统谋划、统筹推进，由市医疗保障部门牵头，明确各部门职责分工，定期会商研判定点医药机构资源布局和医保基金运行情况，统筹解决规划实施中的重难点。依托医保信息平台和相关业务系统，加强数据整合与动态监测，确保规划目标与基金承受能力、医疗服务体系建设方向相协调，形成上下联动、部门协同、责任清晰的工作格局。

（二）优化准入退出机制

强化协议管理，组建由医疗保障、医药卫生、财务管理等专业人员构成的评估小组，加强协议履约管理，明确双方权利义务。严格执行相关管理办法，完善准入和退出机制。建立健全动态调整机制，确保定点资源总量均衡。

（三）强化监督管理

坚持柔性指导与刚性约束相结合，坚持目标导向与结果导向相结合，分阶段动态推进规划评估考核。重点评估资源配置总量控制、结构优化、布局均衡等目标完成情况，对规划实施中发现的突出问题，及时督促整改落实，加大机构发展监管的力度，确保资源配置回归均衡。

（四）积极开展宣传解读

系统开展医保定点医药机构配置规划的宣传解读工作。综合运用政府官网、微信公众号、短视频平台、在线访谈、新闻发布会等线上载体，以及定点医药机构服务窗口、社区宣传栏、政策宣讲会、企业座谈会等线下阵地，形成“线上全覆盖、线下精准达”的立体传播网络，并同步公开咨询投诉渠道，及时回应群众关切。

七、附则

本规划实施过程中，市医疗保障行政部门可根据国家和省有关政策、我市经济社会发展水平及医保基金承受能力等情况，对规划内容进行适当调整。

附件：商丘市基本医保定点医药机构资源优化配置规则

附件

商丘市基本医保定点医药机构资源

优化配置规则

一、医保定点医药资源分类

医保定点医药机构资源分为住院定点医疗机构、门诊定点医疗机构、定点零售药店三类进行资源配置规划。住院定点医疗机构指有住院功能的医疗机构，门诊定点医疗机构指不开展住院业务的定点医疗机构。

二、配置规则

（一）住院定点医疗机构床位配置总量

每千参保人口床位数是衡量医保定点医疗机构资源配置的核心指标，本规则按照国家医疗保障局关于基本医保定点医药机构资源配置规划测算口径，参照国家三级、二级、一级及以下医疗机构床位配置标准，合理调控各等级医疗机构床位比例。

总参保人数：按照实施方案编制时上一年度总参保人数确定。

患者调节系数＝（本地参保人在本地出院人次－本地参保人在异地出院人次＋异地参保人在本地出院人次）／本地参保人在本地出院人次。

基金调节系数：基金调节系数根据本市上一年度职工医保统筹基金和居民医保统筹基金累计结余可支付月份，参照河南省基本医疗保障基金风险预警机制确定。当基金运行黄色风险（６－９个月）系数＜１，通常为０．８至０．９；当基金运行高于警戒线（９个月以上）系数＞１，通常为１．１至１．２。

全市住院床位数测算值＝（需要的千人床位数×全市参保人数）／１０００。

以国家局公式测算的医保需要的千人床位数为测算值，以我市现有每千参保人口床位数为现实值，我市卫健委规划的每千常住人口医疗卫生机构床位数为目标值。

１．当测算值＞目标值和实际值时，以优化增量为主，细化申报条件，将符合条件的医药机构择优纳入定点管理。

２．当测算值＜目标值和实际值时，以调整存量为主，强化日常管理，引导富余床位向康复、护理等转型，支持定点医疗机构差异化发展，合理配置床位资源。

３．当测算值介于目标值和实际值之间，探索同步优化增量和优化存量的综合性措施。

（二）门诊定点医疗机构配置总量

全市门诊定点医疗机构的配置总量，以合理布局、便利群众为根本原则，以参保人员实际服务需求为基础，结合区域内现有门诊定点机构的地理分布、服务半径、人口密度等因素，科学测算后统筹确定。

全市参保人数：按照实施方案编制时上一年度总参保人数确定。

平均服务人口：综合考虑我市实际服务人数、异地就医情况、机构覆盖范围等因素，平均服务人数按２０００人确定。

（三）定点零售药店配置总量

定点零售药店的配置总量，参照“１５分钟医保服务圈”的要求，配置标准为城区服务半径８００－１０００米范围内不得超过３家定点零售药店，人口密集区域可以适当增加定点零售药店数量，非城区服务半径８００－１０００米范围内不超过２家定点零售药店。

地区常住人口数：按照实施方案编制时上一年度常住人口数确定。

人口密度偏离系数＝ＬＧ全国人口密度／ＬＧ地区人口密度。