社会公众：

为健全防止返贫动态监测和帮扶机制，充分发挥保险在防贫减贫中的杠杆作用，筑牢防止返贫致贫底线，切实保障脱贫人口、监测对象及低收入人口等重点群体的基本生活，结合准格尔旗实际，我们拟定了《准格尔旗防贫保险工作实施方案（征求意见稿）》，现向社会公众公开征求意见。

请社会各界人士结合实际，积极提出宝贵意见和建议，意见建议请通过以下方式反馈至准格尔旗乡村振兴统筹发展中心，我们将认真梳理研究，合理吸纳采纳。

公开征求意见时间：*开通会员可解锁*-*开通会员可解锁*

电子邮件地址：442437228@qq.com

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联系人：贾璐

附件：准格尔旗防贫保险工作实施方案（征求意见稿）

准格尔旗乡村振兴统筹发展中心

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准格尔旗防贫保险工作实施方案

（征求意见稿）

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》精神，以铸牢中华民族共同体意识为主线，进一步筑牢防止返贫致贫防线，减轻困难群众因病、因学、因意外等因素造成的经济负担，有效防止返贫致贫，建立健全防止返贫长效机制，筑牢防止返贫“堤坝”，结合我旗实际，现就开展准格尔旗防贫保险工作制定如下实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院和自治区、市、旗党委、政府关于做好常态化帮扶工作的决策部署，立足准格尔旗实际，坚持防贫保险普惠性、保障性、公益性、法治化和市场化的基本原则，探索构建政府、保险公司、农民共同参与的防贫保障长效机制，防止农村低收入人口，因家庭收入减少造成易返贫致贫风险，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，为全面推进乡村振兴奠定坚实基础。

二、保险对象

凡具有准格尔旗农村户籍且参加基本医疗保险的农民。

三、保险金额及支付方式

防贫保险基金由公开选聘第三方承保机构运营。双方签订合作协议后，由准格尔旗乡村振兴统筹发展中心负责申请使用财政常态化帮扶资金，按照实际赔付金额分批次拨付至第三方代管运营机构指定账户。

四、保障内容

家庭确有困难，且因病、因学、因意外等原因发生刚性支出导致基本生活出现严重困难，确定存在致贫返贫风险的，予以理赔救助。

（一）因病救助。疾病住院医疗费用保障，在医保报销、大病救助及政府、社会救助等相关补贴后，在医保定点医疗机构产生的合规自付医疗费用（符合范围内金额－基金支付总额），且按工作流程查勘认定，符合条件的，按以下方式救助：

1.未消除风险的监测对象：无预警线，医保定点医疗机构产生的合规自付医疗费用按100%比例救助（普通门诊除外）。注：监测对象享受合规自付费用100%救助政策，救助范围限定为被正式纳入监测对象管理之后产生的合规自付医疗费用。

2.脱贫享受政策户、低保户：即医疗费用支出较大、影响正常生产生活、存在返贫致贫风险的农户，且在医保定点医疗机构产生的合规自付医疗费用，以0.1（含）万元设置预警线，超出预警线且经查勘认定符合条件的，按照80%比例救助。注：监测对象享受合规自付费用80%救助政策，救助范围限定为被正式纳入低保管理之后产生的合规自付医疗费用

3.一般农户：即医疗费用支出较大、影响正常生产生活、存在返贫致贫风险的农户，且在医保定点医疗机构产生的合规自付医疗费用，以0.1（含）万元设置预警线，超出预警线且经查勘认定符合条件的，按照50%比例救助。

（二）因学应急救助。因学救助项目为就读全日制专科以上院校收取学费、住宿费和教科书费用不设预警线，扣除各类教育补贴后，剩余的家庭实际支出部分，按照100%比例救助。（此项救助仅针对脱贫享受政策户、未消除风险的监测对象）

申请家庭需签字确认已如实申报所有已获资助情况，若隐瞒已获补贴骗取防贫保险金，将承担法律责任。

（三）因意外应急救助

1.因意外伤害类。非主观原因造成人身健康重大损害，并经无责意外险等其他渠道救助后，医疗费用支出仍然较高，存在返贫致贫风险的，经查勘认定符合条件的，实施因意外特别救助。

2.交通事故。针对交通事故，经公安交警、司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等困难情况，并经无责意外险等其他渠道救助后，医疗费用支出仍然较高，存在返贫致贫风险的，经查勘认定符合条件的，实施因意外特别救助。

以上救助措施，享受单项或多项救助的农户，全年家庭累计救助限额不得超过20万元。

五、运营机制

（一）运行方式。第三方代管运营机构提取不超过赔款金额的13%作为人力、物力、税金等各方面的运营费用。在保险期结束后，保险费扣除赔款及运营费用如有结余，则结余部分顺延为下一年度保险费，顺延保险费不再计提运营费用；在保险期间如资金不足，则由财政及时注资补足，资金补足后第三方代管运营机构再继续履行合约。

（二）预警机制及补偿模式。建立预警机制，及时准确发现需要防贫保险补偿的对象，定期通过防贫预警监控平台筛查比对医保、教体、民政、交通等部门提供的数据，自上而下初步认定防贫保障对象。第三方机构按照旗乡振中心、教体局、民政局、医保局、交通局等单位提供的预警人员信息，经过筛选比对后，发挥其在入户调查核实方面的专业服务优势，通过“四看一算一核实一评议”（四看即看住房、看大件、看劳力、看负担；一算即算收入；一核实即核实名下房产及车辆情况；一评议即在嘎查村、苏木乡镇两级进行公示和评议）的入户核查程序，及时对达到防贫保障标准的群体进行补偿。实现财政资金分配更加高效、公平、公正，有效降低基层矛盾，进一步提升群众满意度，切实兜住致贫返贫风险。

（三）救助申请及补偿模式。当群众因病、因学和因意外等因素出现致贫返贫风险时，由保障对象主动提出申请，第三方机构根据相应类别落实应急救助措施。具体程序为：由发生因学因病等返贫致贫风险的农村户籍（常住）人口提出申请上报嘎查村，经嘎查村召开“两委”班子会议研究表决同意后报所属苏木乡镇街道，苏木乡镇街道接到救助申请报告，经审核后报旗乡村振兴统筹发展中心，旗乡村振兴统筹发展中心将预警人员信息提供给第三方运营机构，第三方运营机构按照补偿模式开展相关工作。

（四）管理机制。第三方防贫保险基金运营机构要充分发挥企业社会扶贫责任，管理基金不以营利为目的，完善内控制度、配备相应专业队伍，加强费用审核，做好报销、结算、支付等工作，确保基金安全，接受委托部门防贫保障业务监督检查。

六、保险理赔程序

各苏木乡镇街道根据辖区农户生产生活变化及动态监测情况，帮助投保对象顺利完成入保及理赔申请等工作。保险理赔程序应按照以下流程进行：

（一）个人申请：被保险人遭受因病、因学等刚性支出较大的困难家庭，应以书面材料如实反映情况或提供必要的佐证材料报所在村委会。

（二）嘎查村（社区）初评、苏木乡镇街道审核。各嘎查村（社区）根据被保险人申请情况，包村领导组织驻村第一书记、村“两委”进行入户核实，及时召开会议研究评定，并提出拟申请理赔金额报苏木乡镇街道审核后报保险公司。

（三）调查核实。保险公司根据苏木乡镇街道提供拟理赔名单和金额进行入户核实、收集相关资料，对申请对象家庭调查取证，并做好信息确认工作。保险公司根据核实结果召开会议研究，并将拟救助名单及救助金额返各苏木乡镇街道进行公示。

（四）评议公示。苏木乡镇街道及有关嘎查村（社区）要将理赔人员名单及金额进行为期5天的公示。

（五）赔款支付。经公示无异议后，保险公司应在5个工作日内将防贫保险金转账至申请防贫理赔对象所提供银行账户上。

（六）审批备案。旗财政局、旗乡村振兴统筹发展中心对保险公司理赔程序以及理赔真实性进行监督检查。

（七）特别说明。理赔对象不限比例，符合理赔标准即纳入，通过干部排查、筛查预警、社会监督三种方式发现的理赔对象，可跳过“农户申请”直接从嘎查村初评程序开始，嘎查村协助农户补办申请。

七、保险期限

保险期限为*开通会员可解锁*－*开通会员可解锁*，期间如遇国家政策调整，按国家相关政策执行。

八、组织保障

（一）加强组织领导。旗财政局负责安排落实旗本级承担的保费补贴资金，监督指导规范使用财政常态化帮扶资金；旗乡村振兴统筹发展中心负责组织实施、监督指导各苏木乡镇街道依法规范开展防贫保险工作，具体负责资金筹措、协议签订、日常协调等工作。各苏木乡镇街道作为投保实施主体，要把开展防贫保险工作作为巩固拓展脱贫攻坚成果的重要举措，进一步提高政治站位，强化政治担当，明确专人负责，积极配合，扎实推进防贫保险各项工作。对于因病申请防贫保险理赔的投保户，旗医保局向承保机构提供其非异地就医报销的基本医疗保险和医疗救助等相关数据。对于因学申请防贫保险理赔的投保户，旗教体局向承保机构提供其家庭中学生的学费、住宿费、教科书费等各项支出依据。对于因交通事故申请防贫保险理赔的投保户，交管大队向承保机构提供相关赔偿、处置等材料。

（二）严格保费管理。旗乡村振兴统筹发展中心要定期与保险承保机构对账，做好年度保费结算工作，对防贫保险保费实行专项核算。保险承保机构要对保费专户存储、单独核算，确保保险资金安全，及时支付保险赔偿；承保机构要提高保险理赔透明度，理赔费用要清晰可查，每半年通报一次理赔情况（所涉乡镇需签字盖章予以确认），理赔情况要及时报告旗乡村振兴统筹发展中心。

（三）强化日常监管。旗乡村振兴统筹发展中心要通过日常检查、抽查、开辟投诉受理渠道等方式，加大政策实施监督力度，督促承保机构提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，及时查处违法违约行为。各苏木乡镇街道要加强与保险承保机构配合，协助做好入户核实、资料收集等工作。

（四）加强政策培训宣传。各苏木乡镇街道要加强防贫保险政策业务培训宣传，确保所有工作人员熟练掌握政策工作流程，以便推动防贫保险工作顺利开展。同时要切实加强政策宣传引导，充分利用各种新媒体，引导广大群众积极参保。

本实施方案从印发之日起实施。

附件：1.准格尔旗“防贫保险”理赔申请承诺书

2.准格尔旗“防贫保险”理赔对象入户调查表

3.准格尔旗“防贫保险”理赔民主评议会记录

4.准格尔旗“防贫保险”理赔名单公示

5.准格尔旗“防贫保险”理赔审批表

6.准格尔旗防贫保险理赔情况统计台账