目 录

一、事故性质认定............................................. 1

二、事故基本情况............................................. 1

（一）事故发生单位情况................................. 2

（二）事故相关单位情况 .................................2

（三）工程项目概况......................................... 3

（四）安全管理情况 .........................................3

（五）事故发生经过......................................... 3

（六）人员伤亡和直接经济损失情况情况.............................. 4

三、事故应急处置情况 ..............................................................4

（一）事故信息接报及响应情况.............................................. 4

（二）善后情况 ..........................................................................5

四、事故原因分析.......................................................................5

（一）事故直接原因.................................................................. 5

（二）事故间接原因 ..................................................................5

五、有关责任单位存在的主要问题.......................................... 5

（一）赤峰市飞月文化传媒有限公司 ......................................5

（二）赤峰胜蓝文化有限公司.................................................. 6

（三）赤峰市元宝山区文化旅游体育局 ..................................6

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ..........................6

（一）免于追究责任人员 ..........................................................6

（二）有关责任人员.................................................................. 6

（三）赤峰市飞月文化传媒有限公司...................................... 7

（四）赤峰胜蓝文化有限公司.................................................. 7

七、事故主要教训.......................................................................7

八、事故整改和防范措施.......................................................... 8

元宝山平庄赤峰飞月文化传媒有限公司“7·22”一般高处坠落事故调查报告

*开通会员可解锁*15：56分左右，赤峰飞月文化传媒公司施工人员张武（事故中死亡）在元宝山区平庄西城市民广场搭建灯架施工时，在距地面约7米左右架子上坠落后死亡，直接经济损失97万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等有关法律法规，7月23日赤峰市元宝山区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区纪委监委、区文旅体局、区总工会等单位有关负责同志参加的赤峰飞月文化传媒有限公司“7·22”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、资料查阅、调查取证、询问谈话等多种方式，查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了相关企业的有关情况和责任，同时调查组举一反三，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出了事故整改和防范措施建议。

一、事故性质认定

调查认定：赤峰飞月文化传媒有限公司“7·22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

二、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

赤峰市飞月文化传媒有限公司，个人独资企业，统一社会信用代码91150404MA0QMT8W2D，法定代表人：李长丽，注册地位：内蒙古自治区赤峰市松山区五三物流园区农机市场2号楼2号厅，经营范围包括：文艺创作;音响设备销售;照明器具销售;幻灯及投影设备销售;显示器件销售;专业设计服务;安防设备销售;组织文化艺术交流活动;摄影扩印服务;信息系统集成服务;计算机及办公设备维修;集成电路销售;租赁服务（不含许可类租赁服务）;机械设备租赁;普通机械设备安装服务;市场营销策划;广告制作;广告设计、代理;广告发布;会议及展览服务;影视美术道具置景服务;家具安装和维修服务;日用品出租;日用品销售;城乡市容管理;非居住房地产租赁;建设工程设计;建设工程施工。

赤峰市飞月文化传媒有限公司为元宝山区文旅体农商推广周活动供应商的承包单位，负责舞台灯光音响的出租和安装。

（二）事故相关单位情况

赤峰胜蓝文化有限公司，个人独资企业，统一社会信用代码91150403MA0NM9UU9F，法定代表人：付大维，注册地位：内蒙古自治区赤峰市元宝山区平庄宝山路中段（银河商厦后院），经营范围包括：体育赛事活动策划和组织;文化活动策划和组织;体育场馆规划、设计、建造及运营管理;俱乐部经营与管理;体育用品销售。组织文化艺术交流活动;大型活动组织服务;体育场馆经营（不含销售弩或营业性射击场开设弩射项目）;足球、篮球技术培训;会议及展览服务;承办展览展示;设计制作代理发布广告;市场调查;文艺表演;舞台灯光音响设计;舞台及体育设施设备租赁;旅游项目策划及实施;物业管理;企业管理;摄影摄像服务;电脑动画设计制作。

赤峰胜蓝文化有限公司为元宝山文旅体农商推广周活动的供应商、本次活动舞台灯光音响租赁安装工程的发包单位。

（三）工程项目概况

*开通会员可解锁*元宝山区文旅体农商推广周演出设备租赁及活动承办项目确定赤峰胜蓝文化有限公司为供应商。*开通会员可解锁*赤峰胜蓝文化有限公司与赤峰市飞月传媒文化有限公司签订了演出设备租赁及活动承办项目租赁服务合同，约定了舞台灯光等设备租赁安装事项。

（四）安全管理情况

赤峰胜蓝文化有限公司制定了舞台灯光音响租赁及安装安全监督、施工方案，方案中包含施工前准备、施工安全措施、施工流程管控、应急预案、施工后检查等内容。

赤峰胜蓝文化有限公司和赤峰市飞月文化传媒有限公司分别于7月20日、21日、22日召开灯光音响led大屏租赁及安装前期施工安全会议，并分别于当日组织3名人员进行施工前、施工中和施工后的安全检查，检查记录显示各时段各项目均符合要求。

承包单位未对作业人员进行安全培训，未告知作业人员安全风险与注意事项，未提醒作业人员佩戴安全防护用品。

（五）事故发生经过

通过查验事故现场和询问现场作业人员等方式还原了事故经过：*开通会员可解锁*上午，赤峰市飞月文化传媒有限公司人员进入施工场地开始搭建舞台灯光。7月22日下午14：00左右继续灯光搭建工作，张润与董鹏飞在地面工作，阎海龙和张武在架子上作业，15：40左右灯光搭建完成后，阎海龙从架子上来到地面，架子上只有张武自己（死者），15:56分左右张武在从舞台架子上下来的过程中，由于其未挂安全绳，失足从舞台架子上7米左右高度坠落到地面。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），本次事故直接经济损失为人民币97万元。

三、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后赤峰飞月文化传媒有限公司现场施工人员拨打了120急救电话和110报警电话，赤峰飞月文化传媒有 限公司现场人员通过微信告知公司负责人雷永柱说施工现场有伤员，雷永柱在接到通知后大概10分钟到达现场。120急救人员到达现场后立即对伤者进行抢救，17时15分，120急救人员告知，张武经抢救无效死亡。17：20分应急管理部门接到公安部门上报的事故相关信息，区应急管理局接到事故信息后，立即向赤峰市应急管理局、元宝山区人民政府口头报送事故信息，同时在综合指挥业务系统内上报事故相关信息。

（二）善后情况

事故发生后相关单位积极开展善后工作，对死者进行妥善安置，做好死者善后及家属安抚工作。*开通会员可解锁*，事故发生单位与死者家属就死亡赔偿、精神抚慰、人道主义补偿等事宜达成一致意见，签订了赔偿协议。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

由于张武（死者）未佩戴安全帽、未挂安全绳，其在从舞台架子下来的过程中，失足从高处坠落，头部受到重创后死亡。

（二）事故间接原因

1.安全教育和培训缺失。赤峰市飞月文化传媒有限公司未在作业人员进场前进行安全教育和培训。

2.现场作业安全管理不到位。承包方未对作业现场的安全风险进行辨识，未就作业人员未戴安全帽及未系安全绳的行为予以纠正。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）赤峰市飞月文化传媒有限公司

对作业现场安全管理不到位，未按规定监督作业人员按规则使用劳动防护用品；未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，致使从业人员安全防范意识差，在未戴安全帽或采取其他防范措施的情况下进行作业。

（二）赤峰胜蓝文化有限公司

未按规定认真履行发包单位管理职责，对承包单位赤峰市飞月文化传媒有限公司安全生产统一协调、管理不到位，安全检查不到位，未能及时发现承包单位存在的安全问题并督促整改。 

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

张武，男，群众，赤峰市飞月文化传媒有限公司承包单位临时雇佣人员。对作业存在的安全风险认识不到位，在未系好安全带且没有其他安全防范措施的情况下冒险开展作业，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已受伤死亡，免于追究其责任。

（二）有关责任人员

1.李长丽，女，群众，赤峰市飞月文化传媒有限公司法人。在本次事故中，其未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对其处上一年年收入40％的罚款，人民币19982元。鉴于其在事故发生时积极对伤者进行抢救，事后积极进行赔偿，未引发不良社会舆论，建议不追究其刑事责任。

2.付大维，男，群众，赤峰胜蓝文化有限公司法人，履行安全管理职责不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入30%的罚款，人民币7920元的罚款。

（三）赤峰市飞月文化传媒有限公司

赤峰市飞月文化传媒有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训、未监督从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，对其处60万元人民币的罚款。

（四）赤峰胜蓝文化有限公司

赤峰胜蓝文化有限公司履行发包单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理的责任不到位，对事故发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定，处3万元人民币的罚款。

七、事故主要教训

一是安全管理责任淡化。事故的首要教训在于企业安全管理主体责任落实不到位。企业往往存在侥幸心理，未能真正将“安全第一”原则置于经济效益和活动规模之上，将安全视为可以削减的“成本”而非不可逾越的“红线”。承包方忽视安全技术交底和现场监护，未能为作业人员提供合格的安全带、安全网等必备防护装备；现场安全管理形同虚设，缺乏有效的监督和检查，对高处作业人员不系安全带等明显违规行为无人制止、无人纠正。二是安全教育和培训缺失。安全教育培训的普遍缺位，直接导致风险发生时现场失守。承包方对内部员工、特别是对大量临时招募的服务人员的教育培训严重不足，未向从业人员告知作业场所存在的危险因素，防范措施以及事故应急措施。

八、事故整改和防范措施

（一）必须坚决压实安全管理责任，筑牢安全责任意识。 企业要建立常态化的安全警示教育机制，通过定期通报事故案例、设立安全公示栏等方式，时刻敲响安全警钟，彻底扭转部分员工存在的麻痹思想和侥幸心理。同时，企业要足额保障安全预算，确保安全防护、人员培训、现场监护等费用到位，从源头上杜绝因追求效益而牺牲安全的行为。

（二）必须立即强化安全教育培训，提升全员实战能力。 要严格依据岗位风险，重点强化高处作业审批制度、个人防护用品（如安全带、安全帽）规范穿戴、防坠落设施正确使用以及应急自救互救技能等实操性培训，并实行严格的考核上岗制度，从源头上筑牢防范事故的坚实防线。

（三）必须实施全过程、穿透式的严格监管，确保措施落地一线。 行业主管部门要加强对施工现场的监督管理，要对发现的隐患立即责令整改，对违规行为坚决叫停并严厉追责，确保各项安全规定不折不扣地执行到作业现场的“最后一米”。

附件：调查组成员签字.docx