目 录

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

（二）装卸工艺流程

（三）安全管理情况

（四）事故发生经过

（五）事故现场情况

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及救援情况

（二）事故善后情况

（三）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

（二）事故间接原因

四、事故责任单位存在的主要问题

五、对责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

（二）对事故有关责任人员的处理建议

六、事故防范措施

凌源宏阳玻纤原料精加工有限公司“1·28”

一般窒息事故调查报告

*开通会员可解锁*19时30分许，凌源宏阳玻纤原料精加工有限公司在4号白云石成品料仓进行瘀料清理时发生一起窒息，造成1人死亡，直接经济损失115万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，*开通会员可解锁*，凌源市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、朝阳凌源经济开发区等部门人员组成生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请凌源市纪委监委同步介入调查。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、实地调查、查阅资料、人员询问等方法,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,查清了相关单位存在的问题,提出了对事故单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

经现场勘查和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，凌源宏阳玻纤原料精加工有限公司“1·28”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

凌源宏阳玻纤原料精加工有限公司（以下简称宏阳公司），企业信用代码：91211382MA0WLH66A，类型：有限责任公司，企业地址：辽宁省朝阳市凌源市红山街道庙东村，企业法定代表人：吴XX，注册资本：叁仟万元人民币，成立日期：*开通会员可解锁*，营业范围：非金属矿物制品制造……。

宏阳公司年产18万吨高性能玻纤用原料精加工，厂区建筑物总建筑面积23335m²，包括加工车间，原料库成品库，检测中心及4个筒仓；建设硅砂加工生产线一条，钠长石加工生产线两条及相应的公辅设备，形成钠长石6万吨，硅砂12万吨的生产能力，公司有11名员工。事故发生在4号白云石成品筒仓中。

（二）工艺流程

采购原矿投入封闭式料仓放入振动给料机中，由给料机进入颚式破碎机进行破碎，破碎后进入立轴破碎机进行破碎，粉碎的原矿石进入转筛进行筛选分离，筛上物返回破碎工序重新破碎，筛选后通过输送设备进入成品筒仓暂存。

（三）安全管理情况

1.安全管理情况

宏阳公司法定代表人吴XX为公司安全生产第一责任人。公司为了顺利考下证件安排会计张XX考取负责人，外协丁XX考取安全员，实际负责公司日常安全管理工作的是厂长何XX。

2.日常安全管理情况

公司主要负责人吴XX进行过检查，并组织召开过安全生产办公会议。

经查，何XX在安全管理中存在以下问题：未组织开展安全生产教育和培训，安全培训流于口头叮嘱；企业虽建立了安全风险分级管控制度，但缺乏对高风险作业区域的动态排查，未能及时发现并消除料仓区域存在的安全风险，导致该区域的风险评估与实际状况脱节，相应的管控措施缺失；未督促落实作业审批和现场监护，导致作业人员擅自进入高风险区域、监护人员擅离职守，现场管理失控。

（四）事故发生经过

1月28日11时许，何XX安排高XX（班长）找人清理料仓内的冻块，随后何XX出差。13时40分高XX在车间安排韩XX（维修工）查看筒仓里面情况，13时50分韩XX上到仓顶，发现4号白云石筒仓有冻块，便电话告知高XX。14时许，高XX赶到仓顶与韩XX会合，发现未带安全绳，遂电话通知于XX（看护工）送绳。14时10分，于XX携带大绳到达仓顶，三人汇合。稍后，于XX将绳子一端系在护栏上，另一端系在自己腰间，沿爬梯进入仓内，韩XX用细绳将大锤递给于XX后开始在仓里作业，高XX和韩XX在上面监护。

14时26分，在地面生产线的张XX（立破工）致电高XX，称钠长石生产线缺料。高XX安排韩XX前往车间处理，自己随后离开仓顶。14时34分，高XX电话询问何XX是否清理1号、2号罐，何XX答复均需清理。高XX随即对于XX说让其上来，自己下去查看其他罐，并看到于XX正沿爬梯往上爬，已露出头部，以为其即将出仓，便转身离开。

高XX下到地面后，先查看2号罐，随后到车间，见韩XX已上完料，但期间一直未见于XX。他立即在地面寻找，无果。15时44分，高XX再次登上1号仓顶，从入口查看并呼喊，无回应，发现绳子仍系在护栏上，确认仓内无人，且于XX电话无人接听。15时50分，高XX找到韩XX和张XX告知于XX失踪，三人一同上仓顶。张XX系安全绳下仓搜寻，未发现于XX。随后三人继续在厂区寻找并报告何XX。何XX随即电话告知在公司内丁XX等人，请他们协助寻找。众人再次组织搜寻，仍无结果，怀疑于XX可能坠入料仓。

16时30分许，丁XX向凌源市应急局电话报告情况并请求救援。随后，政府救援人员抵达现场，从料斗底部割开60厘米见方的救援孔，于19时30分将于XX救出，但确认于XX已死亡。

（五）事故现场情况

经事故调查组现场勘查，事故现场位于凌源市红山街道庙东村宏阳公司4号白云石成品筒仓内。该筒仓为钢制结构，由圆柱体和圆锥体组成，其中圆柱部分高8m、直径8m，圆锥部分高6m。通往4号筒仓顶部需经由1号钢筒仓外部的铁质台阶扶梯（台阶宽约1m，围栏高约1.2m）到达1号筒仓顶部，再由此抵达4号筒仓顶部。4号筒仓顶部设有一人孔（长宽均为0.6m），可供人员进出；顶部围栏处系有一根长22.5m、直径0.015m的安全绳，其端部置于人孔边缘。筒仓内部设有一垂直直梯，高8m、宽约0.4m，从底部延伸至圆锥形上部边缘。在筒仓底部圆锥形漏斗处，留有一救援切口（长0.55m、宽0.43m），切口下方堆积有从内部流出的散状和块状混合白云石物料，约1m³。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1名员工死亡,事故直接经济损失115万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及救援情况

*开通会员可解锁*16时35分，丁XX向凌源市应急管理局工作人员报告：宏阳公司员工于XX在4号成品料仓进行淤料清理作业时被困。接报后，应急、消防等部门立即调派救援力量赶赴现场，制定救援方案，最终在料仓底部漏斗处切割救援孔，于19时30分将于XX救出。经现场120急救人员确认，于XX已无生命体征。

（二）事故善后情况

*开通会员可解锁*，宏阳公司与于XX家属签订《协议书》，宏阳公司支付于XX死亡一次性死亡赔偿金115万元。2月2日，朝阳营州司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》：于XX符合被掩埋（堵塞口鼻、挤压胸腹部）造成机械性窒息及颈椎损伤死亡。

（三）事故应急处置评估

经评估，事故发生后，现场人员能够及时上报，相关部门响应迅速，整个救援过程响应迅速、措施得当，未发生次生事故。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

于XX违反《料仓清理安全操作规程》，在进入筒仓内部作业时擅自解开安全绳，导致其在无防护状态下

《料仓清理安全操作规程》：2.5作业人员穿戴个人防护用品：安全帽、防滑劳保鞋、防坠安全带、防尘口罩、防护手套、护目镜，仓内作业需系安全带。

从筒仓口失足高坠至料仓底部，随后被滑落的物料掩埋窒息而死。

（二）事故间接原因

1.安全教育培训不到位

企业虽开展了安全教育培训，但培训内容缺乏针对性，未能确保从业人员具备与岗位风险相匹配的安全知识和应急处置能力，导致作业人员风险意识不强，对料仓内存在的危险因素认知不清，自我防护能力不足，最终酿成作业过程中冒险解开安全带的事故隐患。

2.企业现场安全管理缺失

企业虽制定了《料仓清理安全操作规程》，作业人员在组织进入筒仓清理冻块前，未按规定办理作业审批手续，擅自进入高风险区域作业。同时，现场监护人员擅离职守，未对作业过程实施全程有效监护，未确认作业人员安全脱离危险区域即离开岗位，致使监护缺失，进一步加剧了现场管理的失控。

3.安全风险管控措施落实不到位

企业虽建立了安全风险分级管控制度，但缺乏对高风险作业区域的动态排查，未能及时发现并消除料仓区域存在的安全风险，导致该区域的风险评估与实际状况脱节，相应的管控措施缺失。

四、事故责任单位存在的主要问题

宏阳公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《安全生产法》第二十八条的规定，组织从业人员进行口头的安全教育和培训，但从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位安全操作技能；违反《安全生产法》第四十一条第一款的规定，对建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；违反《安全生产法》第四十四条第一款该公司督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。

五、对责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

宏阳公司，违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条规定，建议处55万元罚款。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.于XX，宏阳公司看护工。在进入筒仓内部作业时擅自解开安全绳，导致其在无防护状态下从筒仓口失足高坠至料仓底部，随后被滑落的物料掩埋窒息而死，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.高XX，宏阳公司生产班长。违反宏阳公司制定的《料仓清理安全操作规程》，未履行作业审批手续；在作业过程中，作为现场监护人擅离职守，未对作业过程实施全程有效监护，未确认作业人员安全脱离危险区域即离开岗位，导致窒息事故发生，致使1名作业人员死亡对事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其责任。

3.何XX，宏阳公司的厂长。违反《安全生产法》第二十五条第（二）、（五）项之规定，未有效组织参与本单位安全生产教育和培训工作；未及时排查出生产安全事故隐患对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入百分之二十罚款处罚。经核定其上一年年收入共计人民币4.8万元，计处人民币0.96万元罚款处罚。

4.吴XX，宏阳公司的法定代表人，该单位安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项之规定，未能有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划的实施；且对本单位安全生产工作的督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条的规定，建议处上一年年收入百分之四十罚款。经核定其上一年年收入共计人民币4.8万元，计处人民币1.92万元罚款处罚。

六、事故防范措施建议

宏阳公司必须深刻吸取事故教训，举一反三，严格依据《安全生产法》等法律法规及标准规范要求，全面压实企业安全生产主体责任；要进一步强化从业人员安全教育和培训，强化培训针对性，围绕岗位风险、操作规程及典型案例开展实景化教学，严格实施“一岗一训、一岗一考”，确保从业人员具备相应的风险辨识和应急处置能力，从思想源头杜绝冒险作业行为；严格执行作业审批与现场确认，严禁擅自进入，落实全过程监护，且在作业结束后须确认人员安全撤离后方可离开；要对高风险区域进行重新现场辨识与评估，确保风险管控与现场实际相符，同时要严格落实监护人职责，对作业全过程进行监督，加大巡查频次，及时纠正违章，杜绝此类事故的发生。

凌源宏阳玻纤原料精加工有限公司“1·28”一般窒息事故调查组

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