昭通彝良渝昆高铁在建项目“7·12”较大突水突泥事故调查报告原文

建设工程安全圈

3月16日，云南省昭通市应急管理局公布了《昭通彝良渝昆高铁在建项目“7·12”较大 突水突泥事故调查报告》。 事故调查报告原文如下：

昭通彝良渝昆高铁在建项目“7·12”较大突水突泥事故调查报告

*开通会员可解锁*12时10分许，昭通市彝良县境内在建的重庆至昆明高速铁路云贵段（以下简称“渝昆高铁”）昭通隧道3号横洞8#横通道正洞大里程作业面，发生一起突水突泥事故，造成7人死亡、4人受伤，直接经济损失约805.8万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，7月13日，昭通市人民政府成立由市人民政府常务副市长任组长，市应急管理局、市交通运输局、市公安局、市水文局、市气象局、市总工会、成都铁路监管局和彝良县人民政府组成的昭通彝良渝昆高铁在建项目“7·12”事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责该起事故调查处理工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、第三方检测鉴定和专家论证，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，查明了有关地方政府和有关监管部门的履职情况，对有关责任人员和责任单位提出了处理意见。同时，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故教训，提出了防范整改的措施和建议。

经调查认定，昭通彝良渝昆高铁在建项目“7·12”突水突泥事故，是一起因隧道施工过程中突发突水突泥，项目参建单位风险意识不强，隐患排查治理质效不高，突水突泥防范不足，异常工况处置不到位导致的生产安全事故，加之强降雨、可溶岩、构造破碎带、高位富水体等综合作用，具有一定的隐蔽性、突发性。

一、事故基本情况

（一）项目概况

渝昆高铁是国家“八纵八横”京昆大通道重要组成部分。项目于*开通会员可解锁*立项；*开通会员可解锁*，初步设计获批复，正线全长约407公里，批复概算总投资约806亿元。

（二）事故发生单位概况

中铁隧道集团一处有限公司，具备相应施工资质。*开通会员可解锁*，成立渝昆高铁云贵段站前四标项目经理部，负责相关管理及安全职责。

（三）有关单位概况

建设单位：京昆高速铁路西昆有限公司，下设昭通指挥部，负责事故标段建设管理。 勘察设计单位：中铁二院工程集团有限责任公司，承担勘察设计及超前地质预报技术服务，成立重庆至昆明高速铁路配合施工项目部，代表集团公司履行合同。 监理单位：中铁华铁工程设计集团有限公司，成立渝昆高铁云贵段监理2标项目部，负责事故标段施工监理工作。

（四）事故发生经过

*开通会员可解锁*8时30分，DK380+541掌子面出现围岩破碎、掉块、渗流水，施工单位停止作业并设置警戒。11日，四方联席会议决定暂停施工，监理单位下发《工程暂停令》，设计单位下发《风险预警单》。12日6时40分许，相关人员陆续进洞值班、作业。12时10分，掌子面突发突水突泥，涌出突泥物约0.6万立方米、水量约10万立方米，将11名作业人员冲至距掌子面200余米至700余米处。

（五）事故现场情况

事故地点位于渝昆高铁昭通隧道3号横洞8#横通道大里程掌子面里程DK380+541。围岩级别为Ⅳ级，采用Ⅳb型复合式衬砌，台阶法开挖，每循环开挖进尺2米，钢架间距1米，7月10日，掌子面出渣时，左侧围岩破碎、节理发育，时有掉块，少量渗水，随即停止掌子面作业，撤离作业人员及设备，在仰拱栈桥前DK380+446设置警戒线。7月11日、12日上下台阶处于停工状态。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员

侯某、龚某奎、邓某成、李某军1、刘某鑫、梅某、张某7人。

2.受伤人员

付某相、倪某鹏、李某峰、张某海4人。

3.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失标准》（GB6721-1986）统计，直接经济损失约805.8万元。

（七）其他情况

1.地质环境条件

事发地属高原斜坡地带，隧道穿越18套地层与2条断裂带，水文地质、工程地质条件极为复杂，突水突泥点为岩溶深部缓流带。

2.气象水文

今年以来，事发区域降雨量较常年偏多，7月12日，累计降雨达472.8毫米，较常年同期偏多57.5%；罗家沟流域径流量同比偏多48.4%，入汛后径流量偏多84.6%。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

7月12日12日14时30分，中铁隧道集团一处有限公司渝昆高铁四标项目经理部电话报告彝良县重点交通项目建设指挥部；14时39分，彝良县重点交通项目建设指挥部电话报告彝良县应急管理局值班室；14时54分，彝良县应急管理局电话报市应急指挥中心；市应急指挥中心及时电话报省应急管理厅。

（二）事故现场应急处置情况

施工单位立即启动应急预案，成立应急处置领导小组。市、县两级政府迅速组织救援，成立7个工作专班。截至13时20分，受困11人全部救出，救援过程未发生次生和衍生灾害。

（三）医疗救治和善后处理情况

此次事故7名遇难者善后事宜已妥善处置，4名受伤人员得到有效治疗并已痊愈出院。

三、事故原因分析

（一）掌子面异常工况处置不到位。掌子面爆破开挖作业后，左侧边墙出现持续严重的垮塌现象，形成坍腔，初期少量渗水。施工单位按要求停止作业，撤离掌子面作业人员，设置警戒。突发停工后，经现场踏勘，在未明确处置方案情况下，11名人员在距掌子面约110～230米范围内，开展恢复照明、清沟抽水、安全检查、吊配电盘、商讨注浆方案等工作。不符合《铁路隧道及地下工程施工阶段异常工况安全处置指导意见（暂行）》“同一施工区域内人员一般不超过2人、严禁超过9人”规定。

（二）昭通隧道DK380+541左侧上方存在高位富水区并赋存构造裂隙水。DK380+541处为泥盆系上统（D3）地层，岩性为灰岩、白云岩、白云质灰岩等可溶岩，易受溶蚀作用形成溶隙、溶孔、溶腔、管道等空间，竖向岩溶管道发育，上方200～800米为岩溶强发育高位富水区。掌子面左侧发育的构造破碎带岩体破碎，节理密集发育，掌子面左前上方0～200米赋存构造裂隙水。

（三）掌子面左侧发育的构造破碎带在水文和施工作用下导致围岩强度达到极限。DK380+541处左侧发育的构造破碎带岩体破碎且节理密集发育，隧道开挖过程中形成的临空面致原有构造裂隙开放通畅并新生卸荷裂隙，连通了高位富水区与掌子面，使高位富水区水体快速向隧道周边聚集，弱化了围岩整体性，降低了岩体抗剪强度，掌子面施工至破碎带时，左侧围岩达强度极限、抗突能力近零，无法抵抗上部荷载与水压。

（四）持续强降雨补给地下水导致高位富水区水位抬升形成高压势能。DK380+541掌子面施工时时值雨季，持续强降雨通过地表岩溶槽谷、洼地、落水洞及构造破碎带快速下渗，使地下水得到强劲补给，高位富水区地下水位快速抬升，形成巨大压力，最终在高压力与围岩极限强度的失衡下，抗突体临界平衡被打破，突水突泥产生引发灾害。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）中铁隧道集团一处有限公司渝昆高铁云贵段站前四标项目经理部。

异常工况处置不到位，违规安排人员作业。 隧道开挖支护滞后，安全步距超标7.6m。 风险管控措施未根据地质预报结果调整。 重大事故隐患排查治理质效不高。 安全管理制度落实不到位，未督促救生衣穿戴，事故报告不及时。

（二）中铁二院工程集团有限责任公司重庆至昆明高速铁路配合施工项目部

未严格执行超前地质预报技术规程，富水岩溶发育区钻孔数量不足。

（三）中铁华铁工程设计集团有限公司渝昆高铁云贵段监理2标项目部

未监督落实停工处置措施。 未发现并督促整改安全步距超标问题。

（四）京昆高速铁路西昆有限公司昭通指挥部

对异常工况处置指导不力，未跟踪督促落实。 安全生产规章制度不健全，未结合实际建立相关制度。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

侯某，男，中共党员，中铁隧道集团一处有限公司渝昆高铁云贵段站前四标项目经理部副经理，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究其相关责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任人员

向某友，中铁隧道集团一处有限公司渝昆高铁云贵段站前四标项目经理部经理，对事故负有主要领导责任。由昭通市应急管理局给予行政处罚。 吕某钱，中铁隧道集团一处有限公司渝昆高铁云贵段站前四标项目经理部常务副经理，对事故负有重要领导责任。由昭通市应急管理局给予行政处罚。 张某明，中铁隧道集团一处有限公司渝昆高铁云贵段站前四标项目经理部安全总监，对事故负有重要领导责任。由昭通市应急管理局给予行政处罚。 黄某军，中铁华铁工程设计集团有限公司渝昆高铁云贵段监理2标项目部项目总监，对事故负有主要领导责任。由昭通市应急管理局给予行政处罚。 李某军2，中铁华铁工程设计集团有限公司渝昆高铁云贵段监理2标项目部隧道专监，对事故负有重要责任。由昭通市应急管理局给予行政处罚。

2.责任单位

中铁隧道集团一处有限公司。异常工况处置不力，未按专项施工方案施工，落实安全生产制度、教育培训不到位，未及时发现并消除事故隐患。由昭通市应急管理局给予行政处罚。 中铁华铁工程设计集团有限公司。监理工作落实不到位，未及时发现并消除事故隐患。由昭通市应急管理局给予行政处罚。

（三）其他处理建议

由中铁隧道集团一处有限公司、中铁二院工程集团有限责任公司、京昆高速铁路西昆有限公司按照有关规定，对魏某林、杨某航、邱某、刘某龙、龚某强、杨某德、曾某7人履职不到位情况予以处理。

六、事故整改和防范措施

（一）深刻汲取事故教训牢固树立安全发展理念

各级各部门和有关单位要持续深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，统筹发展和安全，树牢“人民至上、生命至上”理念，坚持“三管三必须”原则，扛牢安全生产政治责任，认真汲取本次事故的深刻教训，举一反三，切实完善落实管用、实用措施，全面提升在建工程安全管理水平，坚决防范各类事故发生。

（二）切实加强隧道施工超前地质预报和监控量测管理

隧道超前地质预报要采用地质调查与勘探相结合、物探与钻探相结合、长距离与短距离相结合、地面与地下相结合、超前导坑与主洞探测相结合的措施，查明隧道开挖断面周围和前方围岩等级、断层、破碎带、富水带、突水突泥、岩溶等不良地质状况并落实防范措施。要把监控量测纳入施工工序进行管控，加强隧道变形、涌水量监测，建立连续记录资料台账，严禁无监控施工行为。要在软弱破碎带和高风险段加密监控量测断面数量和量测频率，根据监控量测结果，结合超前地质预报结果及时提出安全预警或调整设计和施工方案，确保施工安全。

（三）加强复杂地质条件下隧道施工安全风险防范

全市交通建设工程参建各方要切实提高复杂地质条件施工安全风险防范意识，辨识、分析、研判并制定各环节风险防范措施，加大风险管控力度，坚决杜绝类似事故发生。市交通运输局和彝良县要督促辖区内所有建设施工单位对隧道建设项目全面开展工程地质和水文地质调查。严格按照标准要求落实参建各方的安全生产责任，要认真汲取事故教训，在全系统内所有工程建设项目开展一次专项警示教育活动。

（四）进一步强化安全风险评估和动态管理

勘察、设计施工单位应加大安全投入，积极开展风险辨识、评估、管控相关技术研究和应用，健全风险清单和管控档案。勘察设计单位对水文地质条件复杂的隧道，必须开展设计安全风险评估，确定安全风险等级，明确可能发生的具体位置，提出相应的应对措施，切实指导设计与施工。施工单位应对隧道开展施工安全风险评估，并确定风险等级和应对措施，实际情况与原评估条件发生重大变化时，应复评，并根据风险评估结果，审查相关安全防范及应急处置措施。施工单位委托第三方机构进行安全风险评估时，第三方评估机构应对工作的合规性和评估结果的真实性、准确性负责。

（五）全面落实安全生产主体责任

参建各方要按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》，建立健全并实施安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产岗位责任制，严格实施风险管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业安全风险排查管控。严格落实全员安全生产责任，对劳务关系进行全面排查，强化企业安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产技能。加强应急演练，确保一旦发生事故能够第一时间启动应急响应，采取有效措施组织救援，及时如实报告事故情况。

（六）切实履行行业安全监管职责精准执法

各级交通运输主管部门要认真履行行业监管职责，切实加强全市交通在建工程质量安全监管，加大违法违规行为查处力度，严肃查处赶工期、抢进度、冒险作业等突出问题。要建立健全安全生产“黑名单”制度，严厉惩戒不具备资质施工以及违法转包、分包、挂靠等非法违法行为，对不符合安全生产条件的单位坚决清除出场。

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