金湾区三灶镇映月路道路改造工程-沥青工程项目“9·27”一般机械伤害事故调查报告

事故调查组 生产安全事故调查观察

金湾区三灶镇映月路道路改造工程-沥青工程项目“9·27”一般机械伤害事故调查报告

*开通会员可解锁*2时40分，三灶镇映月路（榕月路至机场北路）道路改造工程-沥青工程项目发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失160万元。

事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区应急管理局、区纪委监委、金湾公安分局、区人力资源社会保障局、区建设局、区总工会和三灶镇政府等单位组成的金湾区三灶镇映月路道路改造工程-沥青工程项目“9·27”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设项目基本概况

三灶镇映月路（榕月路至机场北路）道路改造工程（以下简称映月路改造工程）位于珠海市金湾区三灶镇映月路东段，于*开通会员可解锁*取得珠海市金湾区住房和城乡建设局发放的《建筑工程施工许可证》，编号为：44*开通会员可解锁*0102。施工路段设计总长1038.107m，为城市次干路，双向四车道，设计时速40km/h，道路红线宽度为24m。项目实际动工时间为*开通会员可解锁*，计划竣工时间为*开通会员可解锁*。发生机械伤害事故的三灶镇映月路（榕月路至机场北路）道路改造工程—沥青工程（以下简称映月路沥青工程）为映月路改造工程的专项分包工程，计划工期为*开通会员可解锁*至*开通会员可解锁*。事故发生地点为映月路沥青工程K0+680处。

（二）建设项目参建单位基本情况

1.建设单位：珠海高新技术产业开发区三灶科技工业园管理委员会（以下简称三灶科技园），位于珠海市金湾区三灶科技工业园管委会大楼，统一社会信用代码1*开通会员可解锁*07886D。

2.施工单位：国基建设集团有限公司（以下简称国基公司），位于太原市旱西关街26号旱西关街38#商住楼401房

，成立于*开通会员可解锁*，营业期限为*开通会员可解锁*至*开通会员可解锁*，统一社会信用代码91*开通会员可解锁*97781，注册资本伍亿圆整，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人郭*林。经营范围：建筑施工、建设工程；房屋建筑工程施工总承包等。《建筑业企业资质证书》编号：D214005369（有效期至*开通会员可解锁*），具备建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包壹级等资质。《安全生产许可证》编号：（晋）JZ安许证字[2011]000458-增5/4。

3.映月路沥青工程专业分包施工单位：广东路建建设工程有限公司（以下简称路建公司），位于广州市南沙区大岗镇潭灵大道西9号二层202，成立于*开通会员可解锁*，统一社会信用代码91440101MA59QE6TXH，注册资本人民币1000万元，有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人黄*荣。经营范围：房屋建筑工程施工;公路工程建筑;建筑劳务分包等。《建筑业企业资质证书》编号：D344300920（有效期至*开通会员可解锁*），具备城市及道路照明工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级资质。《安全生产许可证》编号：（粤）JZ安许证字[2019]013812。

4.监理单位：珠海经济特区建设监理有限公司（以下简称建设监理公司），位于珠海市香洲区人民西路777号602房，成立于*开通会员可解锁*，统一社会信用代码9*开通会员可解锁*97744B，注册资本人民币1000万元，有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人阳*波。经营范围：许可项目：建设工程监理；公路工程监理等。一般项目：工程管理服务；招投标代理服务等。《工程监理资质证书》编号：E144008365-4/1（有效期至*开通会员可解锁*），具备房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。

（三）建设项目合同签订情况

*开通会员可解锁*，三灶科技园与国基公司签订映月路改造工程《标准施工合同》，明确由国基公司承包映月路改造工程施工，工程内容：对榕月路至机场北路之间的映月路路段进行道路改造，包括道路工程、路灯照明工程、给排水工程、电力通信工程、交通工程等，施工单位项目负责人为李*。*开通会员可解锁*，三灶科技园与建设监理公司签订《建设工程委托监理合同》，明确建设监理公司为映月路改造工程监理单位，总监理工程师为夏*辉。三灶科技园在《标准施工合同》和《建设工程委托监理合同》中分别与国基公司、建设监理公司约定安全生产管理职责。

*开通会员可解锁*，国基公司与路建公司签订《沥青工程专业分包合同》，明确路建公司以包工包料、包机械、包工期、包设备的全包干形式进行映月路改造工程路段沥青工程施工（含材料、劳动保护、大小型工具、辅助材料、主体配合弹线等），分包单位项目负责人为黄*通。国基公司与路建公司在《沥青工程专业分包合同》中明确双方安全生产管理职责。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

*开通会员可解锁*（星期日）23时30分，国基公司安全员卢*东、建设监理公司项目总监夏*辉、监理工程师贺*华、路建公司沥青摊铺施工队等人在映月路沥青工程工地，开始进行沥青摊铺准备工作。

9月27日（星期一）1时0分，施工队开始进行沥青摊铺。进场摊铺沥青的机械设备有：XP301型徐工压路机1台（轮胎压路机，最小工作质量15230kg）、BW203AD-4型宝马格压路机（单钢轮压路机）1台、HD138型悍马压路机（双钢轮压路机）1台、S1880-3L型福格勒摊铺机2台。工作安排为：先由摊铺机在路面铺上沥青，再用钢轮压路机将路面压平，最后用轮胎压路机重复碾压地面，将沥青压实并冷却定型，同时，包括当事人张*杰在内的3名工人在地面用铁锹进行路面沥青补料清料。

2时40分，沥青施工进行到K0+680处，路建公司赵*增驾驶轮胎压路机对一段长8m的路面进行碾压。赵*增开动前未确认机械周围无障碍物和人员。赵*增需对该段路面来回压4次，在轮胎压路机后退进行第3次碾压时，将从路边倒退行往路中间的张*杰压倒。（监控录像显示：张*杰此时正缓慢倒退移动到事发点。由于背对轮胎压路机，张*杰未觉察压路机运行情况。）

赵*增感觉压路机压到异物，立即执行停机操作，但此时压路机已碾压过张*杰全身，并继续退行一段距离后才停下。

路建公司在场工人周*宇目击事发过程后，立即上前查看，此时张*杰瘫倒在地面，已完全没有生命迹象。

2时45分，周*宇电话向路建公司业务经理黄*通报告事故情况。建设监理公司贺*华电话向项目总监夏*辉报告事故情况。国基公司安全员卢*东电话向项目经理李*报告事故情况。

2时50分，周*宇拨打110和120电话报告事故情况。

3时0分，李*从项目部赶到现场。

3时5分，三灶镇三灶派出所工作人员抵达事发地点并对事故现场进行保护。

3时20分，医护人员抵达现场，进行检查后宣布张*杰已当场死亡。

3时30分，夏*辉抵达事故现场。

以上过程，由对相关人员进行询问调查及调阅监控录像得出。

（二）事故信息接报和响应情况

3时53分，区应急管理局接金湾公安分局报事故信息后，立即派出工作人员赶到现场组织应急处置工作并了解事故发生经过。

4时47分，区应急管理局将事故核查情况报告市应急管理局值班室，并将事故信息通报区建设局、三灶镇应急办。

5时30分，区建设局、三灶镇应急办工作人员相继抵达现场，了解事故发生经过，协调开展事故善后工作。

事故发生后各单位应急响应迅速，报告与救援行动符合相关规定。

三、人员伤亡情况、直接经济损失和善后处理情况

（一）事故造成人员伤亡情况

张*杰，男，汉族，16岁，广东云浮人，身份证号：44538************3，于*开通会员可解锁*与路建公司签订《劳动合同》，在映月路沥青工程项目中担任小工，负责沥青补料清料，合同期限至映月路沥青工程时止。张*杰在本起事故中死亡，死亡原因为严重颅脑损伤（根据《死亡医学证明》）。

（二）事故造成的直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721），事故调查组核定本起事故直接经济损失为160万元。

（三）善后处理情况

事故发生后，国基公司与张*杰家属沟通协商善后事宜，于*开通会员可解锁*签订了《补偿协议书》并按照约定付清赔偿款。

四、事故原因及性质认定

（一）现场勘验情况

事故发生在珠海市金湾区三灶镇映月路沥青工程K0+680处。经*开通会员可解锁*事故调查组现场勘验：发生事故的XP301型徐工压路机长5m，宽2.9m，高3.5m，实际工作质量25000kg；现场未设置照明、音响、压路机联合操作信号等信号装置。

（二）直接原因分析

事故调查组通过现场勘查、查看监控和询问相关人员，可以确定该起事故的起因物为其他机械（压路机）（3.12参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A3），致害物为公路建筑机械（4.14.11参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A4），伤害方式为运动物体撞人（5.01.2参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A5），不安全状态为防护、保险、信号等装置缺乏（6.01参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A6），不安全行为为冒险进入危险场所（7.06参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A7）。

调查组认为：该起事故直接原因是现场安全信号装置缺乏情况下，压路机操作员开动前未确认压路机周围无障碍物和人员，同时作业人员张*杰冒险进入施工区域，导致压路机倒退过程中撞倒张*杰发生机械伤害事故。

（二）相关单位安全管理情况

通过事故调查组调查，相关单位安全管理情况如下：

路建公司，对张*杰、赵*增的安全生产教育和培训不到位，未保证具备作业人员必要的安全生产知识与意识，导致作业时出现注意力分散情况；未教育和督促张*杰、赵*增熟悉并严格执行有关的安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未在映月路沥青工程现场设置压路机联合操作信号装置，未及时消除事故隐患；与国基公司在《沥青工程专业分包合同》第3页中明确安全生产责任：“乙方（路建公司）必须对安全生产负全面责任，自行负责招募、管理施工人员并向工人配发必要的劳保用品（包括安全帽、安全带、手套、雨衣、雨靴）、工具，改善劳动条件。并对工人经常性地进行安全教育，单项工程安全交底、签字手续要齐全；遵守安全操作规程，不得违章、违规作业。”以上多项安全管理措施缺失，未落实企业安全生产主体责任。

国基公司,建立项目安全管理组织机构，明确岗位安全生产责任并每月对安全生产责任制进行考核；建立安全生产规章制度和机械设备、各工种安全操作规程；作业前制定《沥青混凝土路面专项施工方案》、《生产安全事故应急救援预案》并报建设监理公司审核；安排安全员卢*东进行工地现场每日安全巡查；对当事人张*杰等作业人员进行岗前安全生产三级教育培训，施工前进行安全技术交底，但未根据工程的特点组织制定安全施工措施，未及时发现并消除现场未设置压路机联合操作信号装置的事故隐患。

建设监理公司，开工前对映月路沥青工程主要施工机械、操作人员作业证进行审核，对国基公司《沥青混凝土路面专项施工方案》、《生产安全事故应急救援预案》进行审核；映月路沥青工程现场施工时监管职责落实不到位，对于现场未设置压路机联合操作信号装置的事故隐患，未及时督促实际施工单位路建公司进行整改，导致未及时消除生产安全事故隐患。

三灶科技园，在映月路改造工程开工前委托建设监理公司对国基公司相关资质、安全管理机构、人员等安全管理体系建设情况进行全面审核；与国基公司在映月路改造工程《标准施工合同》第50页“安全文明施工”中明确安全生产责任；与建设监理公司签订《安全生产文明施工目标管理责任承诺书》，明确双方安全生产责任。

（三）事故性质

事故调查组通过现场勘验，对相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认定：该事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

张*杰，路建公司员工，此次事故中，由于冒险进入施工区域，对事故发生负有直接责任。鉴于张*杰本人已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

（二）建议移送司法机关处理人员

赵*增，路建公司压路机驾驶员，持有压路机操作证，在映月路沥青工程施工过程中，开动压路机前未确认压路机周围无障碍物和人员，导致压路机后退时碾压张*杰并致其死亡，对事故发生负有责任，建议由司法机关依法立案调查。

（三）对事故单位的处理建议

路建公司，1.未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定①；2.未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，

①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定①；3.未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定②，对事故发生负有责任。建议由金湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规规定，对该公司进行立案调查，追究其相关法律责任。

建设监理公司，现场施工时监管职责落实不到位，未及时督促施工单位及时消除生产安全事故隐患，违反《建设工程安全管理条例》第十四条第二款的规定③。建议由金湾区住房和城乡建设局依据相关法律法规规定，对该公司进行立案调查，追究其相关法律责任。

国基公司,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。建议由金湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规的规定，对该公司进行立案调查，追究其相关法律责任。

①《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

③《建设工程安全管理条例》第十四条第二款工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

（四）建议进行立案调查人员

黄*通，路建公司映月路沥青工程项目负责人，负责映月路沥青工程项目建设及安全管理工作。1.未按照规定组织或参与本单位安全生产教育和培训；2.未按照规定检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项的规定①，未认真履行安全生产职责，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由金湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规规定，对其进行立案调查，追究其相关法律责任。

（五）建议公司内部处理人员

夏*辉，映月路沥青工程的项目总监，受建设监理公司委派，负责该项目的工程监理工作。未组织开展好映月路沥青工程项目监理工作，对施工现场的安全生产工作督促、检查不力，未按要求履行建设工程安全生产监理责任，建议由建设监理公司依据企业安全管理规定对其进行内部处理，处理结果报金湾区住房和城乡建设局。

李*，映月路沥青工程施工单位的项目经理。未根据工程的特点组织制定安全施工措施，及时消除安全事故隐患。建议由国基公司依据企业安全管理规定对其进行内部处理，处理结果报金湾区住房和城乡建设局。

①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

六、事故防范和整改措施建议

各部门（单位）要深刻汲取此次事故教训，牢固树立安全发展理念，牢牢守住安全生产底线，把保护人民生命安全摆在首位，切实履行好安全生产责任，下大力气解决好安全生产薄弱环节和突出问题，全面提高建筑施工领域安全保障能力，坚决遏制生产安全事故发生，现提出以下建议：

（一）区建设行政主管部门、三灶镇政府要结合本起事故中相关单位暴露出的安全管理问题，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，深入开展行业领域、属地安全生产大检查行动。要指导督促建设单位落实建设工程作业现场安全管理措施，督促施工单位按照规定制定安全施工方案和应急救援预案，作业过程中严格落实安全生产规章制度和安全操作规程。要督促各参建单位针对工程作业特点全面开展安全风险评估，保持安全生产教育培训工作力度，切实提高从业人员安全生产自觉性和安全施工规范性，严防生产安全事故发生。

（二）路建公司要健全完善安全生产责任制，将安全责任逐一分解落实，建立健全施工现场隐患排查治理制度，加强施工期间专人现场带班管理和现场安全巡查，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，及时落实隐患整改并将隐患排查治理的有关情况向建设、监理单位报告，形成隐患治理闭环。

（三）建设监理公司要按照施工实际，严格进行安全专项施工方案审核，配足技术管理力量，加强施工现场全过程安全管理和技术检查，督促各施工单位严格按照法律法规标准和施工方案施工，强化安全风险评估和事故隐患排查措施，及时发现和消除事故隐患。

（四）其他事故相关单位要深刻汲取事故教训，对映月路沥青工程进行全面排查整顿，进一步加强对现场作业人员安全监管，强化风险评估并落实防范措施，积极整改存在问题，加强对从业人员的安全生产教育培训和技术交底，提高安全生产意识和能力，经区建设主管部门复检确认满足安全生产条件后方可复工。

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