阜新蒙古族自治县蒙医医院（阜新蒙医药研究所）医院HIS信息系统与市医保接口改造核心需求

以支撑医保智能审核、DRG/DIP付费、基金监管为目标，按照统一医保接口标准，完整采集医保参保患者结构化诊疗病历、医嘱、检查检验、病案首页等信息；保障EMR与HIS数据同源一致、编码规范；医院HIS信息系统建立实时自动上传+失败重试机制，传输全程加密留痕；提供上传状态监控与异常预警，实现诊疗数据完整、真实、按时上传，满足医保稽核追溯要求。

（1）基础患者与就诊信息

就诊标识、医保电子凭证信息、患者身份、入院/出院时间、门诊就诊时间、经治医师（医保医师编码）、机构编码。

（2）住院核心病历数据

病案首页（主诊断、次要诊断、手术操作、ICD编码）、首次病程记录、日常病程、医嘱（长期/临时）、手术麻醉记录、出院小结；

检验报告、检查报告、病理报告、输血记录、生命体征、护理记录。

（3）结构化+非结构化兼容

结构化字段（编码、日期、诊断、费用）标准化报文上传；

非结构化文档（PDF病历、图文报告）支持附件封装上传；

所有诊断、手术、药品、耗材统一使用国家医保业务编码。

1. 上传时效要求

优先实时上传；网络异常支持断点续传。按照各地规则：门诊结算后、住院出院后规定时限内完成全量上传；故障恢复后24小时内补传缺失数据。

2. 唯一关联标识

使用就诊流水号/医保结算单号作为关联主键，实现：病历、医嘱、费用明细一一绑定，医保端可关联调阅。

3. 两种上传模式可选

①自动上传（推荐）：病历提交/归档后系统自动触发；

②手动补传：支持异常病例人工重传、补传。

4. 报文交互闭环

医保平台接收成功/失败实时返回回执；系统记录回执结果，失败数据自动重试。

三、实施流程与关键环节

1. EMR-HIS-LIS-PACS数据同源

电子病历记录、医嘱、收费项目、检验检查结果信息保持统一，不允许医嘱与收费分离、病历诊断与结算清单冲突。

2. 上传前置规则校验

系统内置校验规则：必填项非空、编码合规、日期逻辑合理；明显异常数据预警，减少医保侧拒收。

3. 病历修改痕迹同步

电子病历修改、撤销操作需留痕；病历归档后重大修订，支持增量更新上传至医保平台。

4. 医保结算清单与病案首页联动

医保结算清单字段自动来源于电子病历病案首页，人工二次修改留痕，保障DRG/DIP入组准确。

5. 传输通道安全

通过医保专网/专线传输；采用CA认证、加密传输（国密算法），禁止公网裸传。

6. 数据不可篡改

院内电子病历具备可靠电子签名；上传数据包防篡改；完整保存全量操作日志（操作人、操作时间、上传内容）。

7. 隐私合规

严格落实《个人信息保护法》，仅向医保平台推送诊疗必需信息，杜绝多余敏感信息外泄；日志长期留存备查。

科室：信息统计科 负责人：

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