*开通会员可解锁*18时10分,位于秀英区海盛路与长天路交叉口西北侧的海口秀英华昌隆钢材经营部场地内，1名工人在液压板料折弯机旁边测量钢板时被挤压在葫芦吊支撑柱与设备之间，因头部重伤，经120医护人员到场抢救无效死亡。     为尽快查明事故原因，明确事故性质，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，并经区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，市公安局秀英分局、市综合行政执法局秀英分局、区总工会、长流镇政府等单位组成的秀英长流海口秀英华昌隆钢材经营部“8·25”一般机械伤害事故调查组（以下简称：“8·25”事故调查组），并邀请区人民检察院、区应急管理局聘用法律顾问参与事故调查工作。“8·25”事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理意见和事故防范措施及整改建议。     一、事故基本情况    （一）事故单位基本情况 海口秀英华昌隆钢材经营部，统一性用代码：9246**********7F4B；法定代表人：黄*奋；成立日期：*开通会员可解锁*；营业执照住所：海口市秀英区海盛路二轻花园*****；经营范围：钢材、建材、型材、五金交电。批发及零售(一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)登记文号：琼00006507；登记机关：海南省市场监督管理局。    （二）事故涉及相关人员基本情况      1．朱*宇（死者），男，23岁，海口秀英华昌隆钢材经营部员工，身份证号：4600**********1417，海口秀英华昌隆钢材经营部员工；户籍地址：海口市琼山区红旗镇大山村******。      2.蒋*栋，男，58岁，海口秀英华昌隆钢材经营部杂工，身份证号：4601**********0315；户籍地址：海口市龙华区龙华路营养食品厂****。      3.黄*奋，男，38岁，身份证号：4600**********1411，海口秀英华昌隆钢材经营部经营者，户籍地址：海口市琼山区红旗镇大山村******。    （三）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况 该起事故造成1人死亡，直接经济损失5万元（丧葬处理费用开支，善后赔偿尚在协商中）。     二、事故经过及应急救援情况    （一）事故经过     *开通会员可解锁*14时30分许，蒋*栋、朱*宇二人配合使用门式葫芦吊、液压板料折弯机进行钢板加工，18时9分56秒（视频监控时间，以下类同），朱*宇手握量尺走到液压板料折弯机的北侧，站在门式葫芦吊和液压板料折弯机之间的空隙对钢板进行测量，蒋*栋通过脚踏式控制器将液压板料折弯机的压刀上提配合作业，18时10分0秒，又按压手上的门式葫芦吊无线遥控器将吊车往东移动少许，18时10分02秒,又将吊车反向向西回移，18时10分08秒，移动的门式葫芦吊钢结构支撑柱将朱*宇头部挤压在液压板料折弯机北端的一处凸出的、直径为6厘米圆形零件上。发现险情后，蒋*栋将吊车向东回移，朱*宇随即倒在液压板料折弯机与门式葫芦吊钢结构支撑柱之间的地面上。18时35分许，120医务人员赶到现场后，确认朱*宇伤重死亡。经海口市公安局秀英分局法医初步鉴定为重度颅脑损伤死亡。   （二）应急处置情况 事故发生后，现场人员向经营部负责人报告情况，并联系120急救到场抢救，伤者终因伤势过重死亡。接到事故报告后，海口市公安局秀英分局长流派出所、刑事技术中心、 区应急管理局、长流镇政府等单位工作人员赶到现场，开展事故调查和善后处理工作。应急处置符合程序。     三、事故发生的原因及事故性质   （一）事故发生原因    1.主要原因  （1）蒋*栋未经培训上岗作业，在操控门式葫芦吊运行时，未注意轨道边上作业的朱*宇，导致其被运行的门式葫芦吊钢结构支撑柱挤压在液压板料折弯机北端，重度颅脑损伤死亡。是导致事故发生的主要原因之一。  （2）海口秀英华昌隆钢材经营部未对作业人员进行安全生产教育培训，安排未经培训合格的人员上岗作业；对作业现场隐患排查不到位，未发现作业过程中测量人员站位不合理的隐患长期存在，无法及时排除隐患，是导致事故发生的主要原因之二。    2.次要原因   朱*宇为铁板测量尺寸时，站立于门式葫芦吊轨道与液压板料折弯机之间的空隙，当葫芦吊轨道沿轨迹向西运行时，因其站位不当，头部被门式葫芦吊钢结构支撑柱挤压在液压板料折弯机北端，是导致事故发生的次要原因。   （二）事故性质 经“8·25”事故调查组认定，秀英长流海口秀英华昌隆钢材经营部“8·25”一般机械伤害事故是一起因工人未经培训上岗，经营部安全管理不到位而引起的一起一般生产安全责任事故。    四、事故相关责任单位和责任人员的处理建议  （一）对责任单位的处理建议 海口秀英华昌隆钢材经营部作为一个生产经营单位，安全生产资金投入不足，没有聘请具备安全生产知识的人员对对从业人员进行安全生产教育和培训，安排未经培训合格人员上岗作业；对作业现场隐患排查不到位，未发现作业过程中测量人员站位不合理的隐患长期存在，无法及时排除隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、二十八条第（一）款、第四十一条第（二）款的有关规定，对事故发生负有责任，由于该经营部属于个体工商户，建议由海口市综合行政执法局秀英分局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一款的规定，对个体工商户经营者黄*奋处以3万元罚款。  （二）对责任人员的处理建议   1.蒋*栋未接受过岗前培训，在操控门式葫芦吊运行时，疏忽大意，不仔细观察，导致在门式葫芦吊轨道边上进行测量作业的朱*宇被运行的门式葫芦吊钢结构支撑柱挤压死亡，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条有关规定，对事故发生负有责任，其行为是否触犯刑法，建议公安部门调查处理。   2.朱*宇在进行钢板加工作业时，对工作场所存在的危险性认识不足，在为钢板测量时，站立于门式葫芦吊轨道与液压板料折弯机之间的空隙，因站位不当，被运行的门式葫芦吊支撑柱挤压，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。   五、事故的防范和整改措施 （一）海口秀英华昌隆钢材经营部要建立健全安全生产规章制度，落实全员安全生产责任制，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制;要投入资金，强化对员工的安全生产知识教育和培训，保证本单位的从业人员掌握必要的安全生产知识，熟悉本岗位有关的安全生产规章制度和操作规程，了解事故的防范及应急措施，保证安全生产。 （二）各属地镇（街道办）要加强对小微企业、个体工商户的安全管理，特别是要查看从业人员的安全教育培训情况，促使员工了解本岗位存在的危险有害因素及应急处理措施，树牢安全生产无小事的观念，加强安全防范意识，规范作业行为，防止事故发生。     “8·25”事故调查组各成员签名：                                                                                                             秀英长流海口秀英华昌隆钢材经营部                                                                                                              “8·25”一般机械伤害事故调查组                                                                                                         （区防安委办代章）                                                                                                                         *开通会员可解锁*