一、前言

*开通会员可解锁*12时51分许，位于宁波市海曙区章水镇的宁波大隆机器制造有限公司装配车间发生一起机械伤害事故，一名工人被铣镗床机器转轴卷入后身体受挤压当场死亡，直接经济损失约235万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、海曙公安分局、区总工会、区人社局、章水镇政府等相关部门和人员组成区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请了区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

二、基本概况

（一）事故单位情况

单位名称：宁波大隆机器制造有限公司（以下简称：大隆机器）；统一社会信用代码：9*开通会员可解锁*60858B；类型：有限责任公司；法定代表人：毛培光；经营范围：机动往复泵、除鳞系统、机械设备、工矿机械备件的制造、加工、安装及维修服务；注册资本：叁佰贰拾万元整；住所：浙江省宁波市海曙区章水镇。

（二）企业安全管理情况

大隆机器未有效实施铣镗床安全操作规程，公司持证安管员未负责实际安全生产相关工作，未对铣镗床工人崔乔良开展安全操作规程培训和其他安全教育培训，从业人员教育培训登记表和新员工三级安全教育记录表存在弄虚作假情况。

（三）属地监管情况

章水镇应急消防管理站近三年组织的章水镇企业负责人安全管理员培训班中，大隆机器的主要负责人毛培光和持证安管员汤晔均如实参加培训，并在2024年度对大隆机器开展三次企业通用日常必查清单检查。

（四）设备设施情况

事故设备名称：卧式铣镗床（以下简称：铣镗床）；型号：TPX6113；设备出厂日期：*开通会员可解锁*；设备外形尺寸6995mm×3647mm×3442mm；工作平台尺寸：1600mm×1400mm主轴转速范围：4-800r/min，生产现场调速显示主轴转速是200r/min，事发设备作业人员正在进行镗孔作业。

（五）劳动合同情况

宁波大隆机器制造有限公司与崔乔良签订了《劳动合同》，合同约定了双方的权利和义务，崔乔良自2012年起一直在大隆机器从事车床工种工作。

三、事故情况

（一）事故经过和应急情况

现场监控显示：*开通会员可解锁*12时48分43秒，崔乔良身着长袖蓝色大褂从装配车间外进入车间，走至自己操作的铣镗床开始工作；12时50分15秒，崔乔良站在作业平台探身上工作台作业；12时50分54秒，崔乔良再次站在作业平台探身上工作台，突然被卷入铣镗床主轴工作区域，崔乔良因被卷入设备主轴旋转区域，头部和四肢与作业平台及导轨防护罩发生碰撞导致肢体破碎，当场死亡。事故发生后，装配车间其他的员工听到铣镗床发出异响，随即前往崔乔良工作区域查看情况；12时51分45秒，赶来的电工切断位于车间西北角的总配电柜电源，设备停下，员工发现发生事故后通知车间主任并报警110。

接警后，海曙公安分局、区应急管理局、章水镇等单位立即派员赴事故现场，开展现场勘察和善后处理工作。

（二）事故现场情况

经现场勘察并调取监控记录，事故现场为企业装配车间，该车间内有两台铣镗床，事故车床位于正门右手第一台较大铣镗床，用以工件粗加工。车间西北角设有一总配电柜，总配电箱出线接至事发设备边上南边墙上小配电箱。事故发生时装配车间有崔乔良及其他装配车间员工；铣镗床作业现场张贴有镗床安全技术操作规程、设备上张贴有铁质铭牌《安全说明》；发生事故铣镗床附近留有一块未加工工件，铣镗床工作台上放置一块加工工件，工件被镗有三孔，铣镗床主轴正对工件第三号孔（从主轴方向往外看最右侧），工作台上放置有自制压缩气管，出气口对第三号孔，工作台上掉落半截类似黑色羽绒服衣袖和断肢；铣镗床主轴刀具上缠绕大量带血衣物（可见死者身穿的蓝色大褂），铣镗床转轴外侧无防护栏或光电连锁装置，工作台无安全警示标志，事故铣镗床上自制压缩气管所连接空压机闸门处于半开状态。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

铣镗床转轴外侧无防护栏或光电连锁装置，周边未设置安全警示标志。崔乔良自我安全防护意识淡薄，违反铣镗床张贴的铁质铭牌《安全说明》，在未完全停机的情况下，穿戴不符合作业要求的衣物冒险进入旋转的主轴刀具作业区域，导致本人被铣镗床主轴上的刀具缠绕衣服卷入后挤压碰撞致死。

2、间接原因

一是安全管理制度存在缺陷。宁波大隆机器制造有限公司持证安管员不负责实际安全生产相关工作，铣镗床虽制定安全操作规程，但风险辨识不够到位，未对从业人员着装规范作出明确规定。

二是安全教育培训不到位。宁波大隆机器制造有限公司未对铣镗床从业人员进行有效的安全生产教育培训，培训工作弄虚作假，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。

三是作业现场安全管理不严。宁波大隆机器制造有限公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对装配车间铣镗床工人长期违反操作规程作业未采取有效制止，无劝阻、制止记录和证明。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1、崔乔良，自我安全防护意识淡薄，未按设备安全操作规程要求，冒险进入旋转的主轴刀具作业区域，对事故的发生负有直接责任。鉴于崔乔良已死亡，故不予追究其责任。

2、大隆机器，未对铣镗床从业人员开展安全生产教育培训，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除事故隐患，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，对事故的发生负有责任。建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

3、毛培光，大隆机器法定代表人，对安全生产监督管理工作不力，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这是一起因企业安全意识不足，安全管理不善，安全措施缺失而引起的生产安全事故。全区各生产经营单位，特别是机械制造加工行业单位要引以为戒。

（一）大隆机器要切实履行企业安全生产主体责任，认真落实安全生产教育培训和安全操作规程等安全生产管理规章制度，督促从业人员熟悉和掌握相应的安全知识和操作技能；完善安全设备设施，加强现场安全管理，严格落实定岗定责，及时消除生产安全事故隐患。

（二）章水镇等镇乡和各职能部门要针对本次事故加大督促检查力度及事故警示宣教力度，督促企业制定安全操作规程、扎实开展从业人员安全教育培训、加大机械设备旋转部位事故隐患排查力度，确保生产安全。

海曙区宁波大隆机器制造有限公司

“2·21”一般机械伤害事故调查组（代章）