*开通会员可解锁*4时45分左右，上饶经济技术开发区上饶市天河汽车零部件有限公司发生一起一般机械伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失约154万元。 

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，区管委会成立了由区社会发展局（应急管理局）牵头，区公安分局、区党群工作部（总工会）等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察工委派员参与事故调查。 

事故调查组按照事故“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

上饶市天河汽车零部件有限公司概况：上饶市天河汽车零部件有限公司成立于*开通会员可解锁*，统一社会信用代码：91361100MA360C8X1C，法人王某某，位于江西省上饶经济技术开发区汽车产业集聚区，经营范围：汽车零部件研发、生产及销售，由南京天河汽车零部件股份有限公司（证券代码：831162）全资投资。公司注册资本为3,500万元人民币，占地面积约64亩，生产厂房面积约23,000平方米。

1300吨智能自动化机械冲压线现场图

事发第2序冲压机床

二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况 

（一）事故发生经过

11月26日3时50分左右，上饶市天河汽车零部件有限公司1300吨自动化生产线在运行过程中，因第2序冲压机床堵料导致产品不合格，线长周某联系当班工装部员工姜某某对该设备模具进行维修。因故障一直未能解决，姜某某持续对该模具进行了七八次维修调试，4时45分左右，周某将生产线总急停开关按钮进行了复位，并告知操作员黄某某不要关闭2序生产线门及复位设备，因现场嘈杂，沟通不畅，黄某某以为设备维修好了，线长周某叫自己关门，在未确认维修人员是否撤离设备区的情况下，关闭了生产线门并按下第2序冲压机复位按钮恢复生产线，此时周某来到上料区准备上料时，听到设备区内有声音，立即跑回将2序设备门打开查看，发现姜某某趴在该机床的模具上，周某、周某某两人立即将姜某某扶出来坐在地上并立即拨打了120急救电话。

（二）事故救援情况

线长周某及操作员周某某将姜某某从模具上扶下来后，立即拨打120急救电话并汇报公司总经理徐某某，十几分钟后120急救车辆到现场将姜某某抬到救护车上抢救，过了半小时左右120急救人员宣布姜某某抢救无效死亡。

接到上饶市天河汽车零部件有限公司的事故报告后，区社会发展局（应急管理局）、区公安分局、区经济发展局等相关单位负责人立即前往现场处理。区管委会于当日成立了上饶市天河汽车零部件有限公司“11·26”一般机械伤害事故调查组，进行现场勘查、询问、调阅资料等调查工作。

（三）善后处理情况

11月27日，上饶市天河汽车零部件有限公司与姜某某的家属达成赔偿协议，事故善后赔偿工作得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此起事故造成1人死亡，死者：姜某某，男，汉族，身份证号码361121********8610，上饶市广信区人，系上饶市天河汽车零部件有限公司员工。

（二）直接经济损失

本次事故造成直接经济损失约154万元。

四、事故等级及性质和事故原因

（一）事故等级及性质

经调查认定，上饶市天河汽车零部件有限公司“11·26”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

（二）直接原因

上饶市天河汽车零部件有限公司1300吨智能自动化机械冲压线在第2序设备模具维修过程中，线长周某及操作员周某某因现场嘈杂，沟通不畅，周某某在未检查确认维修人员是否撤离设备区的情况下，关闭了生产线门并按下第2序冲压机复位按钮恢复生产线，导致正在维修第2序冲压机模具的姜某某被复位启动的冲压机挤压，是导致该起事故发生的直接原因。

（三）间接原因

1.姜某某（死者）安全意识淡薄，思想麻痹大意，未履行设备检维修管理的要求，在未对设备进行挂牌、断电的情况下直接开展模具维修作业，被突然复位启动的冲压机挤压，导致该起事故发生。

2.周某，1300吨智能自动化机械冲压线线长，安全意识淡薄，对自动化机械冲压线风险识别不到位；违反公司机械设备检维修管理制度的规定，在未完成检维修情况下，提前将生产线总急停开关复位；在嘈杂环境下未将不得关门复位设备的指令清晰告知操作员，致使操作员周某某复位生产线，导致该起事故发生。

3.上饶市天河汽车零部件有限公司未落实企业主体责任，对从业人员的安全生产教育培训不到位；未落实检维修挂牌上锁管理制度；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；对1300吨智能自动化机械冲压线安全生产统一协调管理不到位；隐患排查治理流于形式，未及时消除安全生产事故隐患，导致事故发生。

五、事故责任认定及对责任者的处理意见

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担的责任，并提出如下建议：

（一）建议免予追究责任人员

姜某某（死者），上饶市天河汽车零部件有限公司工装部员工，安全意识淡薄，思想麻痹大意，未履行设备检维修管理的要求，在未对设备进行挂牌、断电的情况下直接开展模具维修作业，被突然复位启动的模具挤压致死，对该起事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

上饶市天河汽车零部件有限公司未落实企业主体责任，对从业人员的安全生产教育培训不到位；未建立检维修挂牌上锁管理制度；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；对1300吨智能自动化机械冲压线安全生产统一协调管理不到位；隐患排查治理流于形式，未及时消除安全生产事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

徐某某，上饶市天河汽车零部件有限公司总经理，未依法履行安全生产主要负责人职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对本次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚。

（四）对其他有关责任人员的处理建议

1.周某，上饶市天河汽车零部件有限公司1300吨智能自动化机械冲压线线长，安全意识淡薄，对自动化机械冲压线风险识别不到位；违反公司机械设备检维修管理制度的规定，在未完成检维修情况下，提前将生产线总急停开关复位；在嘈杂环境下未将不得关门复位设备的指令清晰告知操作员，致使操作员周某某复位生产线，对该起事故的发生负有责任，责成上饶市天河汽车零部件有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

2.周某某，上饶市天河汽车零部件有限公司1300吨智能自动化机械冲压线操作员，思想麻痹大意，对自动化机械冲压线风险识别不到位；在未确认线长周某生产指令情况下，违反公司机械设备检维修管理制度的规定，未对维修人员是否撤离设备区进行检查确认，直接将生产线2序生产线门关闭并复位启动设备，导致正在维修2序冲压机模具的姜某某被复位启动的冲压机挤压致死，对该起事故的发生负有责任，责成上饶市天河汽车零部件有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

3.许某某，上饶市天河汽车零部件有限公司安全员，未全面履行安全生产管理人员安全生产管理职责；未组织或参与拟定符合本单位安全生产实际情况的安全生产管理制度及操作规程，未及时发现制止和纠正违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项及第六项的规定，对事故发生负有安全管理责任，责成上饶市天河汽车零部件有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

六、事故防范措施和建议

为深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故的再次发生，针对本次事故的特点，提出以下建议：

（一） 上饶市天河汽车零部件有限公司要认真总结和汲取事故教训，切实落实企业安全生产责任制，一是建立健全并落实全员安全生产责任制，进一步完善安全生产规章制度和安全操作规程，并教育、督促从业人员严格遵守；二是要切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，增强全员安全生产意识；三是要修订并落实检维修挂牌上锁管理制度，严格执行检维修作业断电、挂牌、上锁、监护的管理要求；四是切实强化安全风险管控和隐患排查治理能力，严格落实企业事故隐患内部报告奖励制度，全面排查安全生产事故隐患，增强全员安全生产意识，确保安全生产。

（二） 区内生产经营单位要深刻吸取此次事故教训，举一反三抓整改，认真组织从业人员对《中华人民共和国安全生产法》《江西省安全生产条例》《生产经营单位安全培训规定》等有关安全生产法律法规、规定的学习，加强安全教育培训，增强从业人员的安全意识；坚决杜绝“三违”现象的发生，提升应急处置能力，切实做到防事故于未然。

（三） 区各行业领域主管部门要切实履行好行业监管职责，加大监管检查力度，指导并督促企业依法依规抓好安全生产，确保安全生产工作落到实处；区各安商服务小组要提醒企业（项目）加大安全管理力度，切实强化员工安全生产知识教育培训，严查生产过程中“三违”行为，提高企业自身安全生产监管水平，防止类似事故的再次发生。

上饶市天河汽车零部件有限公司“11·26”

一般机械伤害事故调查组        

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