****年*月**日上午*点**分许,吉县新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼建设项目施工时,一名搅拌机操作人员进行细石混凝土搅拌过程中,搅拌机上料斗的牵引钢丝绳突然断裂,上料斗滑落砸伤搅拌机操作人员,造成*人死亡,直接经济损失约**万元。

事故发生后,按照市政府安委会挂牌督办意见和市委、市政府、县委、县政府主要领导批示要求,应急、公安、住建、工会、属地乡镇等组成调查组,并邀请纪委监委参与。调查组下设技术、管理、综合三个工作小组,同时,根据工作需要和实际情况,聘请相关方面的专家参加事故调查工作,按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,全面调查事故发生原因和事故责任。

经调查认定:吉县新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼“*.**”事故是一起一般机械伤害安全生产责任事故。

一、事故概况

(一)事故时间:****年*月**日*时**分左右

(二)事故地点:吉县新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼施工现场。

(三)事故类别:机械伤害事故(判定依据:《企业职

工伤亡事故分类标准》GB ****-****)

(四)事故等级:一般事故(判定依据:《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令,****年第***号)

(五)人员伤亡情况:死亡*人,经济损失约**万元(附件*:赔偿和解协议书)

二、事发工程概况、事故涉及单位概况及合同签订情况

(一)事发工程概况

吉县新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼位于吉县吉昌镇新华东街。项目于****年*月**日开工建设,****年*月**日主体封顶。

该项目总建筑面积*****.**m*,其中地上部分建筑面积*****.**m*,地下部分建筑面积****.**m*,车库建筑面积****.**m*,地下二层,地上十八层;现场地形西高东低,东侧室内外高差*.*m,西侧室内外高差*.*m;地下车库建筑规模为中型,防火分类为III类;A*#还迁安置楼为二类高层住宅建筑,地上建筑耐火等级为二级,地下建筑耐火等级为一级;

(二)事故涉及单位概况

*、建设单位:吉县保障性安居工程投资有限公司

法定代表人:白林虎;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);统一社会信用代码:****************XP;注册资本:壹仟万圆整;成立日期:****年**月**日;营业期限:****年**月**日至****年**月**日;地址:吉县自来水公司***房间;经营范围:房地产开发(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

*、监理单位:山西晋邦工程咨询有限公司

法定代表人:翟亮亮;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:****************XE(*-*);经营范围:工程管理服务;建设工程监理;工程造价咨询业务;工程技术咨询;工程项目招标代理;政府采购招标代理;建设工程(建筑施工;房屋建筑工程;水利水电工程;市政公路工程;园林绿化工程;地基与基础工程;桥梁、隧道工程;建筑机械安装工程;矿山工程;电力工程;钢结构工程;园林古建筑工程;建筑智能化工程;建筑幕墙工程;铁路工程;港口与航道工程;旧建筑物拆除(不含爆破);冶金工程;石油化工程;通信工程;消防设施工程;城市及道路照明工程;管道工程;建筑机电安装工程;室内外装饰装修;土石方工程)荒山荒地整理;建筑劳务分包;环境检验检测;土地整理复垦;公路养护工程;河湖整治;建设工程勘察、设计;建设工程勘察(工程测量);普通机械设备的安装、维修及租赁;环保工程技术咨询;水土保持方案;土地复垦方案、土壤修复方案、项目建议书、可行性研究报告的编制;水资源保护服务;地质勘查;环境影响评价服务;企业管理咨询;大数据处理及分析;建材销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)注册资本:伍仟万圆整;成立日期:****年**月**日;营业期限:****年**月**日至****年**月**日。住所:太原市小店区并州南路*号华邦国际B*座****;业务范围:市政公用工程监理乙级;房屋建筑工程监理乙级;可以开展相应类别建设工程的项目管理,技术咨询等业务;证书编号:E*********-*/*;发证机关:山西省住房和城乡建设厅。

*、施工单位:山西壶口建筑发展有限公司

法定代表人:张吉云;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:*****************M;注册资本:贰仟零叁拾捌万圆整;成立日期:****年**月**日;营业期限:****年**月**日****年**月**日;住所:山西省临汾市吉县吉昌镇;经营范围:许可项目:建设工程施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:土木建筑、一般建筑、室内、室外装修装饰施工、城市及道路照明工程、管道电气安装、来料加工、防水工程、外墙保温工程、提供建筑机械设备租赁服务、市政公用工程、土石方工程、水电安装、园林绿化工程、机电设备安装工程、钢结构安装工程、五金交电、建筑劳务分包、地基与基础工程、物业服务;销售:建筑材料;特种专业工程(结构补强);钢结构工程;古建筑工程;安全技术与防范;消防技术服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级;机电工程施工总承包贰级;地基基础工程专业承包贰级;消防设施工程专业承包贰级;防水防腐保温工程专业承包贰级;钢结构工程专业承包贰级;建筑装饰装修工程专业承包贰级。证书编号:D*********;发证机关:山西省住房和城乡建设厅。安全生产许可证编号:(晋)JZ安许证字〔****〕******,发证机关:山西省住房和城乡建设厅。

*、劳务分包单位: 山西晟凯德建筑工程有限公司

法定代表人:王学召;类型:一人有限责任公司;统一社会信用代码:********MA*JRW****;注册资本:叁仟万圆整;成立日期:****年**月**日;营业期限:****年**月**日至****年**月**日;住所:山西省临汾市尧都区尧庙镇乔村锦悦城*外**号;经营范围:服务:建筑施工:建设施工;水电暖安装;市政工程;园林绿化工程;机电设备(不含特种设备)安装;装饰;安装钢结构;道路工程;环保工程;建筑劳务分包;亮化工程;通信工程(不含卫星,电视,广播,地面接收设施安装);销售:建筑材料、环保设备。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)资质类别及等级:钢结构工程专业承包叁级、施工劳务不分等级;证书编号:D*********;发证机关:临汾市住房和城乡建设局。安全生产许可证编号:(晋)JZ安

证字〔****〕******-*,发证机关:临汾市行政审批服务管理局。

(三)合同签订情况

山西壶口建筑发展有限公司****年*月*日中标吉县新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼后,吉县保障性安居工程投资有限公司和山西壶口建筑发展有限公司于****年*月*日签订《建筑工程施工合同》,工程承包范围:吉县新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼项目工程量清单及施工图纸设计规范内包含的所有内容;合同计划开工日期:****年*月**日,计划竣工日期:****年*月**日;签约合同价:玖仟贰佰零陆万捌仟肆佰叁拾陆元玖角玖分。

****年*月*日,吉县保障性安居工程投资有限公司与山西晋邦工程咨询有限公司签订《建设工程监理合同》,工程规模:城中村项目总占地面积*****.**m*,A*#总建筑面积*****.**m*,其中地上建筑面积*****.**m*,地下建筑面积****.**m*;监理期限:****年*月**日至****年*月**日;签约酬金:玖拾肆万零壹佰元整。

****年*月*日,山西壶口建筑发展有限公司与山西晟凯德建筑工程有限公司签订建设工程劳务分包合同,分包范围:除主体外的劳务大清包(专业分包除外);工期:本工程自开工至达到交房标准按甲方要求按时完工;劳务报酬:本工程的劳务报酬采用建筑平米承包,协商价格为***元/建筑平米,含*%税务发票。

三、事故经过、救援过程及上报情况

(一)事故经过

****年*月**日*时上班后,山西壶口建筑发展有限公司承建的吉县新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼项目,组织二次结构班组进行**层构造柱、阳台栏板作业,山西晟凯德建筑工程有限公司二次结构班组李国庆(死者)负责细石混凝土搅拌工作。*时**分左右,搅拌机上料斗提升至上止点后,因上料斗牵引钢丝绳突然断裂,造成上料斗下坠,将在搅拌机上料斗下方停留的李国庆砸中。

图一:事故发生时作业人员位置模拟图

图二:事故发生时钢丝绳断裂模拟图

图三:事故发生时上料斗下坠模拟图

图四:事故发生后伤者状态模拟图

(二)救援过程

现场施工人员张文俊,在距事发现场东侧**米左右处验收沙子时,在听见“嘭”的一声后,转头看见搅拌机上料斗下方有人被砸中,立即大声呼救,听到呼救赶来的王墨书看见李国庆面部朝下,蹲趴在上料斗靠近开关箱的一侧,上料斗压住李国庆的身体,头部位于上料斗外侧;一同赶来的董进会立即关停正在运转的搅拌筒,然后和王墨书、孙仓有、王学才、薛永深开始用手抬上料斗,由于上料斗内细石混凝土原材料接近满斗状态无法抬起,随即王墨书用铁锹将上料斗内的物料往外铲,张文俊拿来了一根钢管递给董进会,董进会站于上料斗东侧中间位置开始撬上料斗,同时王墨书和孙仓有站于董进会两侧、王学才站于上料斗北侧向上抬起上料斗,薛永深将李国庆从上料斗下方拉出,然后薛永深和董进会一起将李国庆抬至搅拌机外围通道板上,随后赶来的杨全喜在*时**分拨打***急救电话,薛永深守着李国庆,杨全喜、董拥军、王墨书、董进会分别前往现场东、西大门口处接救护车。当时李国庆身上无血迹,胸部有起伏。***到达后,在杨全喜陪同下,送至吉县人民医院救治,*时**分,吉县人民医院急诊科抢救无效死亡。

图五:事故现场救援后原貌图

(三)事故上报情况

****年*月**日*时**分左右,山西壶口建筑发展有限公司吉县新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼项目部安全员姬喆口头上报吉县保障性安居工程投资有限公司,*时**分左右吉县保障性安居工程投资有限公司法定代表人白林虎口头上报吉县住房和城乡建设管理局,*时**分吉县住房和城乡建设管理局上报吉县人民政府,*时**分吉县人民政府上报临汾市人民政府。

四、伤亡人员基本情况

姓名:李国庆; 性别:男; 年龄:**岁;

住址:山西省临汾市尧都区枕头乡垣上村

身份证号:*****************X

五、事故原因分析

经事故调查组对事故现场察看、查阅有关资料、询问现场有关人员后,对事故发生原因分析如下:

(一)直接原因

*、李国庆(死者)安全意识淡薄,搅拌机上升至上止点后,违规停留在上料斗下方,因钢丝绳突然断裂,造成上料斗坠落,导致李国庆被上料斗砸中。

*、搅拌机操作人员李国庆(死者)存在超装、偏装等不当操作行为,加速了上料斗牵引钢丝绳的变形、磨损,最

终导致钢丝绳突然断裂。

(*)《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ**-****)*.*.*条:“料斗提升时,人员严禁在料斗下停留或经过”。

(二)间接原因

*、劳务分包单位山西晟凯德建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。机械维保人员对钢丝绳潜在的断裂风险预判不足,未能及时更换钢丝绳;安全员对搅拌机操作人员的不规范操作阻止不力,对搅拌机的日常安全巡查不严不细;劳务分包单位的安全生产许可证书于****年*月已过期未延续,现场安全人员的资质于****年*月过期未延续。

*、施工单位山西壶口建筑发展有限公司现场安全管理不到位。项目现场安全管理人员及安全员未能及时发现提醒并制止操作搅拌机人员李国庆的违章操作行为。施工单位编制的二次结构专项施工方案针对性不强,未能根据施工任务制定有针对性的安全技术措施,技术部门审核不严。未能根据作业人员实际操作现况进行针对性的安全培训交底;对劳务公司进场施工人员的安全教育培训和安全技术交底流于形式,致使现场作业人员未能意识到违章操作的风险。安全检查及隐患排查力度不足,未及时排查现场施工人员的违章作业行为。对劳务分包单位的安全生产资质和安全人员资质审核把关不严,劳务分包单位的安全生产许可证书于****年*月已过期未延续,现场安全人员的资质于****年*月过期未延续,施工单位仅口头进行提醒。

*、监理单位山西晋邦工程咨询有限公司监理职责履行

不到位,对施工单位上报的专项施工方案审核把关不严;对

施工现场的巡视检查工作不到位,未能及时发现并制止作业

人员的违章操作。

*、建设单位吉县保障性安居工程投资有限公司未与山西壶口建筑发展有限公司签订专门的安全生产管理协议,《建筑工程施工合同》中也未约定双方各自的安全生产责任;对施工现场督促检查不到位,安全管理不到位。

*、吉县住房和城乡建设局作为项目主管部门和行业安全监管部门,履行安全监管职责不到位,安全生产检查不到位。

*、吉县吉昌镇人民政府履行属地监管责任不到位,对建设项目检查不认真不细致。

(一)追究刑事责任人员建议

*、山西晟凯德建筑工程有限公司安全员董拥军对施工现场的日常安全巡查不严不细,身为劳务分包公司安全主要负责人,未能及时发现安全隐患,造成施工现场人员死亡,董拥军负有责任,建议依法追究刑事责任。

*、山西晟凯德建筑工程有限公司机械维保人员杨全喜对钢丝绳潜在的断裂风险预判不足,未能及时更换钢丝绳,造成人员伤亡,杨全喜负有责任,建议依法追究刑事责任。

(二)对相关企业及人员的处理建议

*、(*)山西壶口建筑发展有限公司项目经理郭建栋负责新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼建设工作,安全教育培训不到位,隐患排查不到位,现场安全管理不到位,对事故发生负有管理责任,建议由吉县住房和城乡建设管理局给予郭建栋行政处罚。

(*)山西壶口建筑发展有限公司安全员姬喆负责新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼安全工作,隐患排查不到位,现场安全管理不到位,对事故发生负有管理责任,建议由吉县住房和城乡建设管理局给予姬喆行政处罚。

(*)山西壶口建筑发展有限公司安全员刘宝娟负责新华城中村改造工程-A*#还迁安置住宅楼安全工作,隐患排查不到位,现场安全管理不到位,对事故发生负有管理责任,建议由吉县住房和城乡建设管理局给予刘宝娟行政处罚。

(*)山西壶口建筑发展有限公司法定代表人张吉云,

督促检查不到位,未采取有效措施督促管理人员强化安全管理、及时消除事故隐患,对事故发生负有领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定,建议由吉县应急管理局给予张吉云处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

(*)山西晟凯德建筑工程有限公司法定代表人王学召,对施工现场作业隐患排查不到位,施工现场安全管理不到位,对事故发生负有领导责任,按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定,建议由吉县应急管理局给予王学召处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

(*)吉县保障性安居工程投资有限公司职工马文瑞,负责A*住宅还迁楼现场管理工作,对该起事故负监管责任,建议由吉县住房和城乡建设管理局给予作出处理。

*、山西壶口建筑发展有限公司对施工现场安全管理不到位,造成事故发生,按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定,建议由吉县应急管理局给予该公司行政处罚。

*、山西晟凯德建筑工程有限公司对施工现场安全管理

不到位,造成事故发生,按照《中华人民共和国安全生产法》

第一百一十四条第一款第一项规定,建议由吉县应急管理局给予行政处罚。

*、山西晋邦工程咨询有限公司监理职责履行不到位。未认真有效地开展安全巡视检查,对作业现场存在的违章作业人员行为未能及时发现并制止。建议由吉县住房和城乡建设管理局作出处理。

(三)吉县住房和城乡建设局及吉县吉昌镇人民政府有关公职人员(*人)

对于在事故调查过程中发现的吉县住房和城乡建设局及吉县吉昌镇人民政府有关公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料,移交县纪委监委追责问责,按照干部管理权限,建议由纪委监委依纪依法作出处理。

七、事故防范和整改措施建议

*、山西壶口建筑发展有限公司要开展安全教育培训工作,对未参加培训或培训考核不合格人员,不得允许其上岗。认真开展隐患排查治理,并采取有效措施强化现

场安全管理,严防作业过程中事故发生。

*、山西晟凯德建筑工程有限公司要建立健全覆盖本单

位全员的安全责任制,加强各项规章制度建设;进一步强化安全管理,彻底杜绝施工作业现场“三违”现象发生;做好各类隐患整改闭环,确保施工安全。

*、山西晋邦工程咨询有限公司要依法依规开展各类工程监理工作,要认真对照监理规划、监理细则及监理合同,对工程进行全面监理;要加大对各项目的安全监理力度,采取有效措施督促施工单位认真开展隐患排查治理,对现场违规作业行为做到及时发现并有效制止。

*、吉县保障性安居工程投资有限公司加强安全管理,明确各级管理人员的安全责任,加大安全教育培训力度,提高全员安全意识。深化隐患排查,定期组织专业人员进行全面的安全隐患排查工作,确保不留死角、不走过场。加强对监理、施工单位履职情况的监督,督促其建立健全安全生产管理体系并严格执行。

*、吉县住房和城乡建设管理局要深刻汲取本起事故教训,认真开展事故警示教育活动,落实监管责任,切实筑牢思想上的安全防线;对本单位负责建设的各重点工程,要加大安全监管执法,对排查出的隐患问题,要严格落实整改闭环措施,严防类似事故再次发生,确保安全生产形势稳定。

*、吉县吉昌镇人民政府要认真落实属地管理责任,严格生产安全事故隐患排查整治,有效防控事故风险,及时消除事故隐患,切实堵塞安全漏洞,真正做到事故隐患闭环管理,杜绝类似事故再次发生。