****年**月**日下午**点**分左右，上饶市丰源冷冻有限公司厂区内一外来人员汪某某在对冷库保温层内谷壳进行清理的过程中发生窒息死亡事故，死亡*人，直接经济损失约***万元。

事故发生后，区管委会高度重视，立即成立了丰源冷冻“**·**”突发事件调查小组，开展事故调查工作。调查小组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质，现将事故调查情况报告如下：

一、相关单位情况

（一）上饶市丰源冷冻食品有限公司

该公司成立于****年**月**日，法人代表人：徐某某，注册资本：***万元人民币；统一社会信用代码：*****************M；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；地址：江西省上饶经济技术开发区三清山西大道***号；经营范围：农副产品冷藏，水果、蔬菜保鲜等。

*.企业生产运行情况：该企业于****年*月开始停产，相关设施设备及液氨等都已拆除和清空，事发时冷库内货物及设备已清空。

*.冷库保温层情况：冷库保温层从一楼至四楼联通，宽度从*.*米到*米多不等，填充物为谷壳，部分谷壳因时间久远出现板结情况。

（二）谷壳清理项目情况

汪某某，系本次谷壳清理项目承接人，自然人。****年**月**日，其与上饶市丰源冷冻食品有限公司（以下简称“丰源冷冻”）签订了有关谷壳清运事项的《安全免责协议书》，丰源冷冻将谷壳作为废弃物无偿赠予汪某某，汪某某负责组织带人清运谷壳。****年**月**日，汪某某带领*名临时工开始对丰源冷冻冷库保温层内的谷壳进行清理和转运，在清理保温层内的谷壳前，需在保温层上挖出多个孔洞，再将保温层内的谷壳扒出后进行清理。事发时系清理的第三天，中间几日下雨未开工。

二、事件发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

****年**月**日**时左右，谷壳清理临时工人李某某发现冷库保温层内的谷壳板结无法掉落，于是告知汪某某，汪某某立即叫来另一工人扒谷壳，后该名工人有事离开后，汪某某独自前往隔层内使用长棍去扒谷壳。

冷库外装车司机因需老板汪某某过磅，到处寻找无果后，经其他工人提醒，发现汪某某所在的区域谷壳堆比原来的多，工人们猜测汪某某有可能在保温层内，于是经过**多分钟的寻找，最终发现汪某某站立在保温夹层内。

（二）事故救援情况

发现汪某某后，工友李金凤立即拨打***急救电话，十几分钟后，***急救车到达现场，经医护人员确定汪某某已死亡。

事故发生后，区党工委、管委会高度重视，区应急管理局、公安分局等部门第一时间赶赴事发地点，管控现场，开展相关处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失状况

（一）死亡人员情况

死者，汪某某，身份证号******************，男，**岁，江西鹰潭贵溪人。

（二）直接经济损失

本次事故直接经济损失约人民币***万元。

四、事件调查情况

（一）事故等级及性质

经调查认定，丰源冷冻“**·**”窒息事故是一起因违反操作规程，现场安全生产管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故原因

*.直接原因

老板汪某某安全意识薄弱，在未采取任何安全防护措施的情况下孤身一人前往狭小空间内扒落谷壳，违规操作导致谷壳将其掩埋，造成窒息死亡。

*.间接原因

根据《江西省人民政府办公厅关于进一步加强冷库全链条全生命周期安全监管的实施意见》（赣府厅发〔****〕*号），丰源冷冻委托无相应资质的汪某某一行人处理冷库保温层相关作业，作业开展前未制定冷库清理的相关作业方案，并未向区住建交局进行报备；未对外来清理人员进行安全培训；未安排专门人员进行现场监管，未对清理现场出现的违规行为予以制止，其安全生产主体责任履行不到位。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）等法律法规的有关规定，建议对丰源冷冻“**·**”一般窒息事故有关责任人、责任单位作如下责任认定和处理：

（一）事故责任认定

*.汪某某安全意识薄弱，未采取任何安全防护措施，违反操作规程，对事故的发生负有直接责任。

*.丰源冷冻于****年*月开始停产，冷冻相关设备设施及液氨都已清空，未开展冷藏冷冻等相关业务。但在冷库的保温夹层清理时，未制定安全作业方案，未委托具有相应资质的单位开展清理等相关作业，未对外来清理人员进行安全培训和风险告知，未安排专门人员进行现场监管，安全生产主体责任履行不到位，对事故的发生负有主要责任。

*.徐某某，丰源冷冻法人，对本单位的安全生产工作职责履职不到位，未安排专人对现场安全管理进行监督，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有领导责任。

（二）对相关责任人和责任单位的处理建议

为汲取事故教训，教育和惩戒责任人和责任单位，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人和责任单位作如下处理：

*.汪某某对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，责任不予追究。

*.丰源冷冻对事故的发生负有主要责任，鉴于该企业人员积极组织救援、配合善后处理赔偿和后续调查。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议对上饶市丰源冷冻食品有限公司从轻处以人民币伍拾万元的罚款。

*.徐某某，事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议对其处****年度收入的百分之四十的罚款。

六、防范措施和建议

本次事故中，丰源冷冻冷库在停产过程中现场安全管理不到位，未委托具有相应资质的单位开展清理等相关作业，未安排专门人员进行现场监管；作业人员未经安全培训且作业时安全防护不到位，违章操作行为未能及时制止，企业安全生产主体责任履行不到位。为深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，保障辖区生产安全，建议针对事故情况采取以下整改措施：

（一）全区企业要深刻汲取丰源冷冻“**·**”一般窒息事故的教训，结合事故原因，举一反三，查漏补缺，全面落实生产经营单位安全生产主体责任。

（二）全区企业要认真组织从业人员加强对《中华人民共和国安全生产法》《江西省安全生产条例》和《生产经营单位安全培训规定》等有关安全生产法律法规的学习，加强安全教育与培训，提高从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识。

（三）全区企业要针对事故暴露出来的问题，进一步加强对分包单位安全生产工作的统一协调管理。要强化对作业现场的安全管控力度，督促现场管理人员落实安全管控措施并做好相关记录，及时纠正、制止作业现场的各类违章违规行为；要进一步强化现场各类人员的安全教育，督促现场作业人员严格按照操作规程作业，按规范穿戴个人防护用品，防范同类事故再度发生。

（四）属地监管部门要进一步督促辖区内企业落实属地安全防控措施，督促相关企业建立日常管理机制。对检查中发现的事故隐患要严格落实责任，坚决予以消除；要充分发挥传统媒体和新媒体的作用，广泛宣传事故案例，重点普及安全常识，提升广大从业人员安全防范意识。

丰源冷冻“**·**”一般窒息事故调查组

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