****年**月**日*时**分许，在湖北某食品有限公司(以下简称“事发公司”)仓库一液压升降平台处发生一起一般机械伤害亡人事故，导致*人死亡，直接经济损失***万元（人民币）。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规的规定，市政府指定市市场监管局牵头成立了“**.**”升降平台人员坠亡事故调查组，成员由市经信局、市应急管理局、市公安局、市总工会、湖北特种设备检验检测研究院、咸安区人民政府派人组成（以下简称“调查组”）。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，并经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，“事发公司**.**” 升降平台人员坠亡事故是人员违规操作引发人员死亡的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

事故发生单位为湖北某食品有限公司，成立于****年*月；法定代表人：吴某某；类型：有限公司（自然人投资）；统一社会信用代码：********MA*JULBWXX；住所：湖北省咸宁市咸安区通江大道与中港路交叉处（生产车间一）*幢*-*层号；经营范围：食品生产、食品销售。现有在职员工***人左右。

（二）涉事设备概况

设备名称：液压升降平台；制造单位：江苏奥特力液压机械有限公司（地址：泰兴市黄桥镇）；产品编号：****-**-**-***；制造日期：****.**.**；安装日期：****年*月。

二、事发液压升降平台主要技术参数及相关鉴定情况

（一）事发液压升降平台主要技术参数

产品型号：ATL*.**-*，额定载荷：***kg，最大高度：*m；台面尺寸：宽****mm×深****mm×高****mm；电机功率：*.*KW。

（二）相关鉴定情况

省级检验机构鉴定意见：经现场勘查，事发液压升降平台由液压系统、电控系统、链条架、链条、工作台面、控制手柄等组成，为固定式、非剪式、间接顶升式（液压油缸直接作用于链条架，链条架带动链条，链条连接工作台面）。其额定载荷（最大起升载荷）为*.**t,技术参数不满足《特种设备目录》(****版)中起重机械范围额定起重量的界定（目录要求为*.*t以上），不属于特种设备。该设备与其《产品合格证》和铭牌基本一致，为液压升降平台。液压升降平台未注明产品制造标准、不具备防止人员剪切、挤压、坠落等保护功能，工作台面内无紧急停止保护功能，木板围挡无足够的刚度和强度，底坑无人员避险或紧急停止功能，存在安全隐患。

三、事故基本情况

（一）事故经过

经公安机关依法调查:****年**月**日*时**分，事发公司员工杜某某推着装载货物的小推车进入液压升降平台，并乘坐该平台上楼，在升至二楼时未停，杜某某伸手按二楼升降平台开关未果后便坐下尝试跳至二楼，结果被升降平台带至三楼墙体处挤压后掉落至一楼，被送至医院后抢救无效身亡。经刑侦法医鉴定以及现场目击证人饶某某（送奶油工）、聂某某（拆箱工）并结合现场监控，已排除刑事案件可能。

（二）事故现场情况

事故现场液压升降平台位于原料库二号车间中段，与库房（平台液压驱动装置和电气控制箱装设于该库房内）紧邻，用于车间一、二、三层货物往来，每层停靠，禁止载人。工作台面为钢结构框架，三面围挡，无完整箱体。底面铺设花纹钢板，出入口立面为空，无围挡，另三个侧立面和顶面均由阻燃胶合板木板铺设，未铺设至全高（顶面高*.*m，围挡高*.*m，与顶面横梁下沿间距*.**m部分为空）。每层出入口外墙贴有《升降平台安全操作规程》明确规定：“平台运行时严禁载人”；《升降平台安全注意事项》明确标示：“严禁载人、禁止入内”等标识。平台运行过程安装有监控视频。

（三）人员伤亡情况

本次事故造成*人死亡，死者：杜某某，女，**岁。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，****年**月**日事发公司与死者家属达成赔偿协议，一次性赔付死者家属***万元整，赔付款项已全部支付到家属指定账户，目前家属情绪稳定，事态稳控中。

四、事故应急处置及评估情况

杜某某乘坐液压升降平台受挤压掉落至一楼后，现场拆箱工聂某某立即电话向事发公司实际负责人胡某某报告，胡某某立即将人送至咸安区第一人民医院急诊，经抢救无效后死亡。

****年**月**日，开发区管委会、甘棠派出所接到胡某某事故报告后，迅速安排相关人员赶赴现场，开展现场查勘及善后处置工作。

此次事故，事发相关单位能及时施救，妥善处理善后，未发生次生、衍生事故。政府相关部门应急响应及时，按照各自职责开展应急处置，应急处置工作落实到位。

五、事故原因分析

（一）直接原因

工人杜某某无视液压升降平台警示标志警告，违反液压升降平台操作规程，冒险进入升降平台且处于无避险空间处，升降平台上升后与三楼墙体发生碰撞并被挤压，导致本人死亡。

（二）间接原因

*. 事发公司主体责任未落实，液压升降平台未注明产品制造标准、不具备防止人员剪切、挤压、坠落等保护功能，工作台面内无紧急停止保护功能，木板围挡无足够的刚度和强度，底坑无人员避险或紧急停止功能；未采取有效的管理措施消除人员乘坐液压升降平台上下货的事故隐患；未严格执行液压升降平台安全操作规程，未监督上下货人员正确使用液压升降平台；未对液压升降平台安全使用开展经常性检查，未及时处理有人乘坐液压升降平台上下货物的安全问题。

*. 事发公司安全生产负责人万某某未严格实施液压升降平台安全操作规程，未检查液压升降平台使用的安全生产工作，未及时消除有人乘坐液压升降平台上下货物的生产安全事故隐患。

六、事故责任分析及处理建议

依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

（一）建议给予行政处罚的单位和个人

*. 湖北某食品有限公司，作为生产经营单位，负责液压升降平台使用的安全管理，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效的管理措施消除人员乘坐液压升降平台上下货的事故隐患；未严格执行液压升降平台安全操作规程，未监督上下货人员正确使用液压升降平台；未对液压升降平台安全使用开展经常性检查，未及时处理有人乘坐液压升降平台上下货物的安全问题。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其实施处罚。

*. 湖北某有限公司安全生产负责人万某某，全权负责公司的安全管理工作，在安装液压升降平台后，未严格实施液压升降平台安全操作规程，未检查液压升降平台使用的安全生产工作，未及时消除有人乘坐液压升降平台上下货物的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定。建议由咸宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其实施处罚。

（二）建议免予责任追究的个人

杜某某，安全意识淡薄，在送货中无视液压升降平台警示标志警告，冒险乘坐液压升降平台送货，导致事故发生。鉴于杜某某在本次事故中已死亡，建议不予追究其责任。

七、相关职能部门履职情况

*.开发区管委会，作为本次事故属地管理单位。组织开展安全生产“五一个”工作和“三大行动”，采取“专家指导+部门督导+干部督办”的组合模式。****年共检查园区企业***家，排查出安全隐患问题****条，其中一般隐患****条，重大隐患***条，整改完成率***%。该事故发生后，开发区管委会及时协调相关部门开展善后处理工作。

*.区科经局，做为行业主管部门一是按照管行业必须管安全生产的要求，压实科经全体干部职工安全生产行业管理责任，采取干部联片包保，点对点联系企业；二是开展隐患排查整治。截止**月**日，共计排查企业***家次，下发安全隐患排查通知单***份，排查安全生产隐患****条；三是开展安全生产宣教活动。组织企业参加安全生产知识线上培训*次，累计参加***余人次；联合永安办事处召开安全生产知识培训会，开展安全生产知识进车间行动。

八、事故预防及整改防范措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

*. 湖北某食品有限公司要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施加强液压升降平台的安全使用，监督有关人员正确使用液压升降平台，要严格落实液压升降平台不能乘人的安全操作规范，开展经常性安全检查，及时处理有人乘坐液压升降平台上下货物的安全问题；公司主要负责人要严格实施液压升降平台的安全操作规程，督促检查液压升降平台使用的安全生产工作，及时消除存在的生产安全事故隐患。

*.开发区管委会要督促湖北某食品有限公司针对本次事故制定整改措施，严格整改落实。要举一反三，加强对生产企业安全生产工作的统一协调、管理，定期开展安全检查，及时处理检查中发现的安全问题。

*.区科经局要对事发公司落实防范和整改措施的情况进行监督检查；要统一协调、管理，定期开展安全检查，及时处理检查中发现的安全问题；要督促做好事故预防和整改防范；要举一反三，开展好警示教育活动，督促企业提升安全管理能力和安全防范意识。要联合区市场监管局迅速开展工贸行业安全隐患排查行动，深化事故隐患大排查大整治，梳理隐患清单，明晰风险防控责任，狠抓落实，切实防范安全风险，消除事故隐患。

*.区应急管理局要加大宣传和监管力度，进一步督促生产经营单位落实安全生产主体责任。组织召开事故警示教育会议，对相关企业安全管理人员宣贯升降平台有关知识和安全操作要领，提高相关人员安全管理水平。

*.区市场监管局要加大对升降平台、升降机等提升设备产品质量的监督管理力度，重点检查生产和销售“三无”“假冒”“伪劣”产品的企业，敦促有关企业提高产品质量和本质安全度，杜绝相关设备带“患”上市，从源头消除事故隐患。

上述企业的事故预防及整改防范措施，由区科经局会同区开发区管委会督促企业落实，并及时将事故预防和整改防范措施落实情况报区安委会备案。