临高海南韫川装饰装修有限公司“*·**”一般高空坠落

事故调查报告

编制单位：临高海南韫川装饰装修有限公司“*·**”一般高空坠落事故调查组

编制日期：****年*月*日

一、事故相关单位和人员基本情况*

（一）事故相关单位基本概况��*（二）事故相关人员基本情况*

（三）事故项目有关情况*

（四）其他情况*

（五）事故现场情况*

二、事故发生经过及应急救援情况*

（一）事故发生经过*

（二）事故应急救援情况*

三、人员伤亡*

（一）死者情况*

四、事故发生原因分析及性质*

（一）事故直接原因*

（二）事故性质*

五、事故责任认定及处理意见*

（一）对事故责任单位的责任认定及处理意见*

（二）对事故责任人的责任认定及处理意见*

六、事故防范措施和整改建议**

临高海南韫川装饰装修有限公司“*·**”一般高空坠落事故调查报告

****年*月**日**时**分左右，在中国人民解放军某部大院食堂发生一起高处坠落事故致一人死亡。

经调查认定，临高海南韫川装饰装修有限公司“*·**”一般高空坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）等有关规定，经临高县人民政府批准，成立了由县应急局、县公安局、县综合行政执法局、县总工会、县人社局等单位组成的海南韫川装饰装修有限公司“*·**”一般高空坠落事故调查处理组（以下简称“事故调查组”），同时邀请县人民检察院、县纪委监委、中国人民解放军某部对事故调查进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、现场询问、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况等，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人员的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。调查情况如下：

一、事故相关单位和人员基本情况

（一）事故相关单位基本概况

*.海南韫川装饰装修有限公司（以下简称“韫川公司”）：该公司成立于****年*月**日，统一社会信用代码：********MAECMQA***，法定代表人：黄泯雄，工商登记地址为海南省海口市龙华区城西镇椰海大道***号翰林西苑一栋*单元***。经营范围：住宅室内装饰装修；建设工程施工；建设工程设计；施工专业作业（许可经营项目凭许可证件经营）一般经营项目：建筑装饰材料销售；平面设计；建筑材料销售；建筑工程机械与设备租赁；建筑砌块销售；建筑砌块制造；土石方工程施工；金属制品销售；五金产品零售；对外承包工程；国内贸易代理；贸易经纪；销售代理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；园林绿化工程施工；城市绿化管理；建筑防水卷材产品销售；住宅水电安装维护服务；专业设计服务；工业设计服务；工业工程设计服务；规划设计管理；广告设计、代理；广告发布；图文设计制作；会议及展览服务；装卸搬运；日用百货销售；劳动保护用品销售；机械电气设备销售；针纺织品销售；家具销售；五金产品批发；电子元器件批发；电子元器件零售；电子产品销售；针纺织品及原料销售；卫生洁具销售；金属门窗工程施工；家居用品销售；办公服务。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

*.中国人民解放军某部。

（二）事故相关人员基本情况

赵某，男，**岁，身份证号：******************，系韫川公司股东（持股*%），自然人。

张某全，男，**岁，身份证号：******************，系赵某合作工人。

刘某鸥，男，**岁，身份证号：******************，系赵某朋友，帮赵某开车。

叶某强，男，**岁，身份证号：******************，系中国人民解放军某部食堂管理人员。

（三）事故项目有关情况

*月上旬，中国人民解放军某部食堂部分炊事员向食堂管理人员叶某强反馈，在食堂阳光房内做饭时温度较高，难以忍受，希望能够得到解决。恰逢之前部队向赵某购买安装食堂灶上窗帘，赵某安排工作人员张某全正在安装窗帘，叶某强便在现场询问张某全是否有办法解决，张某全称需跟老板反馈一下。

*月**日**:**，张某全通过微信联系赵某，告知赵某部队食堂阳光房房顶需要进行隔热的情况。*月**日**:**，赵某通过微信主动联系了部队食堂管理人员叶某强，询问阳光房是不是需要做隔热，并询问屋顶材质是玻璃还是亚克力的。叶某强反馈是玻璃材质，在沟通过程中表示希望采用快速、省钱、简单的方式尽快解决隔热问题。

*月**日*:**，赵某联系工作人员叶某海进入部队食堂进行测量，但叶某海称隔热膜铺设需要较长时间，不符合部队对时间的需求。叶某强向赵某反映后，赵某称过几天自己到部队进行铺设。

*月**日，赵某通过微信等方式与叶某强进行沟通，确定了隔热膜铺设的材质、方式及材料所需面积，并称周末到部队同张某全一起安装，同时说明了上次进来的安装师傅时间需要的久，周一前不一定能安装完成。同日，赵某请韫川公司法人黄泯雄进行了价格测算，黄泯雄测算报价****元。

*月**日，赵某与叶某强联系确认了**日到部队进行隔热膜的铺设，并发送了人员及车辆信息用于报岗，报价铺设隔热膜费用****元。同时赵某联系了朋友刘某鸥帮忙开车，并电话告知张某全**日要到部队进行隔热膜铺设，让张某全帮忙一起作业。

（四）其他情况

赵某到部队进行隔热膜铺设作业，仅让韫川公司法人黄泯雄进行了价格测算，但未取得韫川公司的授权，韫川公司法人黄泯雄对此业务并不知情，韫川公司并未实际参与本次业务；赵某虽为韫川公司股东，持股*%，但并未实际出资，也不参与公司实际管理工作，与韫川公司未签订过劳动合同，韫川公司也未为赵某缴纳社保，赵某本人非韫川公司员工。

部队食堂管理人员叶某强在隔热膜铺设前，向部队方面进行了报备。食堂阳光房顶棚隔热膜铺设采购金额共****元，含材料和安装服务，因金额未达部队采购制度限定数额，双方未签署合同。

（五）事故现场情况

经现场勘查，事发位置为中国人民解放军某部大院食堂阳光房，整体采用砖混结构，吊顶天棚龙骨材质为轻钢龙骨，呈井字交叉状排列，上方铺设方形双层夹胶钢化玻璃（规格为*mm+*.**mmPVB胶片+*mm），距离地面高度约*.*米。事发时赵某与张某全正在阳光房屋顶进行隔热膜铺设作业，当天加来镇**时—**时，气温**.*-**.*℃，无降雨、无雷电，极大风速偏北风，*.*米每秒（*级）。吊顶天棚铺设的方形双层夹胶钢化玻璃（规格为*mm+*.**mmPVB胶片+*mm）符合《建筑玻璃应用技术规程》JGJ***-****要求，满足屋面玻璃建设标准，事发前食堂阳光房屋顶双层夹胶钢化玻璃完好，无破损痕迹。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

****年*月**日**:**左右，赵某与刘某鸥开车到达中国人民解放军某部，进入部队后因已到饭点，遂在张某全处用餐。**:**左右，赵某、张某全、刘某鸥三人到达食堂阳光房开始进行屋顶隔热膜铺设作业，由于刘某鸥并非作业人员，系赵某邀请帮忙开车，仅协助搬运了部分材料，未实际参与铺设作业，事发时刘某鸥在食堂阳光房附近玩手机，铺设隔热膜作业具体由赵某及张某全二人进行。作业期间，赵某及张某全二人全程未佩戴安全帽，未穿戴安全绳，也未采取其他安全防范措施或穿戴其他劳保用具；另外，经查，赵某及张某全二人未持有高处作业特种作业操作证。赵某及张某全二人在作业前，叶某强到屋顶上口头嘱咐提醒二人要注意安全，作业过程中，赵某及张某全二人也相互提醒要注意安全，作业期间叶某强在食堂阳光房附近进行现场监督。

铺设的隔热膜背面有黏性物质，贴有一层背胶纸，铺设时张某全压住隔热膜一侧前进式粘贴，赵某拉扯背胶纸往后退。**:**左右，赵某采用跪姿作业，随后赵某起身调整位置，在起身瞬间连贯动作往后退了小半步踩到玻璃，玻璃碎裂导致赵某自阳光房顶部坠落地面。

事发时，张某全、刘某鸥、叶某强三人均听到坠落声音，张某全自屋顶呼喊赵某名字并无回应，叶某强首先到达坠落地点，随后刘某鸥听到坠落声音进入阳光房内部，张某全自屋顶下来后也到达阳光房内部。三人看到赵某躺倒在地面，身上无明显外伤，仅手臂有轻微伤，地面无血迹，呼吸声音较重，身躯有轻微活动，四周有破碎玻璃。

（二）事故应急救援情况

叶某强第一时间拨打了部队内部医院电话，**:**，部队医院接到帮助伤员的来电。同时叶某强拨打电话叫了两名同事到现场帮忙，并向部队领导进行了汇报。叶某强听到赵某喉咙里疑似有痰，帮忙进行了清理，两个同事到达现场后同张某全、刘某鸥一起清扫了赵某四周破碎玻璃及杂物。**:**，部队医院救护车到达现场，为赵某开通静脉通道，予以生理盐水***ml缓慢滴注，为后续紧急输液治疗做好准备，并持续做好生命体征监测。**:**，为避免棚顶玻璃掉落造成二次伤害，部队医护人员将赵某转移至阳光房外安全地点。**:**，***急救车到达现场，接管伤者处置工作；**:**，赵某到达海南西部中心医院进行救治。

后于****年*月**日*:**在海南西部中心医院救治无效宣布临床死亡。死亡原因：脑疝致呼吸循环衰竭死亡。死亡诊断：一、闭合性颅脑损伤特重型：*.脑疝；*.弥漫性轴索损伤；*.创伤性硬膜外出血；*.创伤性硬膜下出血；*.创伤性蛛网膜下腔出血；*.顶骨骨折；*.帽状筋膜下血肿。二、中枢性呼吸衰竭；三、循环衰竭；四、耻骨骨折；五、肺部感染；六、电解质紊乱；七、肝功能不全；八、肾功能不全；九、代谢性酸中毒；十、低蛋白血症；十一、低纤维蛋白原血症；十二、营养风险。

三、人员伤亡情况

（一）死者情况

赵某，男，**岁，身份证号：******************，系河南省上蔡县人。

四、事故发生原因分析及性质

（一）事故直接原因

作业人员赵某安全意识淡薄，风险评估、辨识能力不足，自我防护、防范意识不强，在不具备高处作业资质的情况下违章作业，且未按规定佩戴安全绳、安全帽等劳动保护用具，致其在作业过程中不慎自高处坠落受伤死亡，系事故发生的直接原因。

（二）事故性质

综上所述，经事故调查组调查认定，海南韫川装饰装修有限公司“*·**”一般高空坠落事故是一起由个人违规作业、安全防护不到位造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）对事故责任单位的责任认定及处理意见

*.海南韫川装饰装修有限公司，因未实际参与隔热膜铺设工作，也未实际受益，在此事故中不负有责任。

*.中国人民解放军某部，作为隔热膜采购方，未对赵某等人高处作业资质进行审查，也未及时发现制止其违规进行高处作业；虽在隔热膜铺设作业开始前已提醒作业人员注意作业安全，履行了告知安全风险义务，同时安排了人员现场监督，但其效果有限。作为接受服务一方，安全监督及风险告知非其主要职责，但仍存在管理上的疏漏，建议部队按照内部相关规章制度进行处理。

（二）对事故责任人的责任认定及处理意见

*.赵某，男，**岁，身份证号：******************，自然人，虽为韫川公司股东，但非韫川公司员工，韫川公司也未参与本次经营活动，实质为个人承揽。在无安全防护措施且不具备高处作业资质情况下擅自违规开展高处作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十五条及《高处作业分级》（GB/T ****-****）等有关规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第八十七条规定，对事故负有直接责任。鉴于在事故中死亡，对其相关责任按照法律有关规定不再追究。

六、事故防范措施和整改建议

为深刻汲取海南韫川装饰装修有限公司“*·**”一般高处坠落事故教训，引以为戒、举一反三，切实规范和加强安全管理工作，坚决防范和遏制类似事故再次发生，特提出如下建议：

*.海南韫川装饰装修有限公司，要完善对外承揽和采购业务的流程管理，防止非本公司人员在外以该公司名义对外开展业务，严格禁止借用公司名义、营业资质开展业务或走账行为，从源头上防范类似事件发生。

*.中国人民解放军某部，在进行涉地经营活动时，要做好项目提供服务方的作业资格审查，签署合同协议或依法约定安全生产责任，明确双方安全责任边界，强化全过程安全监督，尤其对高处作业等特种作业，须核查作业人员持证上岗情况及现场防护措施落实情况，并组织安全交底及风险告知，切实提升风险辨识与应急处置能力。

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