****年*月**日**时许，在乌当区新创路街道锦嘉汇锦城小区发生一起高坠事故，造成*人死亡，直接经济损失***万元。

事故发生后，乌当区委、区政府高度重视，要求妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。区有关领导率应急、公安、住建、消防等部门人员赶赴现场指导事故抢险救援和善后处置工作。 

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定[*]，****年*月**日，经区人民政府批准，成立由区应急局牵头，区公安分局、区住房城乡建设局、区教育局、区总工会、新创路街道办事处等单位人员组成的乌当区新创路锦嘉汇锦城小区“*·**”事故调查组（以下简称调查组），并分设管理组、技术组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、谈话问询等多种方式，查明了事故发生的经过、原因、应急救援和善后处置、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，提出了整改和防范措施建议。

调查认定，乌当区新创路锦嘉汇锦城小区发生的高处坠落事故是一起由于非法办学、作业现场安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

乌当锦嘉汇锦城幼儿园位于乌当区新创路街道新添大道北段***号锦嘉汇锦城小区**号，属民办幼儿园。经查，该幼儿园在尚未取得《办学许可证》的情况下，自****年春节开展招生办学活动，由滕某、王某桥、滕某彬等共同负责运营。根据《中华人民共和国学前教育法》第三十条规定[*]该幼儿园的行为属于非法办学。

（二）涉事工程承接情况

****年*月*日，王某桥、滕某彬（甲方）与维修工杨某（乙方）签订工程施工协议，将乌当锦嘉汇锦城幼儿园项目（包括楼梯间*个隔层及*楼阳光房）以整体包干形式承包给杨某，合同总价为人民币***,***元（捌拾万伍仟圆整），施工期为一年。双方约定，实际工程方量按现场实际收方确定，并在总价***,***元基础上实行“多退少补”原则。协议金额中预留*%作为质量保证金，于工程竣工验收一年后付清。同时，乙方需确保工程质量符合使用要求后方可移交甲方。

二、事故发生经过和应急处置评估情况

（一）事故发生经过

****年*月**日**时许，维修工杨某在无现场管理人员指挥的情况下，独自进行阳光玻璃房安装作业，不慎从高处坠落。滕某在*楼听到杨某的呻吟声后立即赶往现场，在呼叫无回应的情况下，第一时间拨打***急救电话并通知相关工作人员。**时*分许，救护车抵达现场并对杨某实施抢救，**时**分杨某经抢救无效被贵医附院乌当分院宣布死亡。

（二）应急救援处置及善后处理情况

事故发生后，工作人员立即拨打***急救电话和***报警电话，同时向有关单位报告，并积极安抚家属情绪，妥善开展善后处理工作。乌当区政府接到报告后，迅速组织区公安分局、区应急局、区教育局及新创路街道办事处等相关单位人员赶赴事故现场，全面开展应急处置。

事后经调解，双方达成一致协议，滕某、王某桥、滕某彬向死者家属支付赔偿金共计***万元。

（三）应急处置评估结论

经评估，此次事故中公安、卫健等部门迅速赶赴现场开展应急处置，应急处置工作响应及时、现场救援处置措施得当，程序合法、符合应急处置措施程序及要求。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成*人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB****-****）等标准和规定统计，直接经济损失***万元。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

维修工杨某安全防范意识淡薄，作业过程中未辨识现场安全风险，在无现场管理人员指挥的情况下，独自在阳光玻璃房上进行施工，且未使用安全防护设施未按规定佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，导致从高处坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因及调查发现的问题

*.维修工杨某不具备高处作业资质且未经过专业培训，在阳光玻璃房上进行施工。

*.乌当锦嘉汇锦城幼儿园，一是未取得办园许可，违规开办幼儿园，乌当区教育局和新创路街道办事处于*月*日下达责令停止无证办学违法行为通知书后，仍继续办园；二是在幼儿园装修工程中，未与承包人杨某签订专门的安全生产管理协议，明确各自安全管理职责；三是未审查装修工人杨某是否具备高处作业相应资质；四是现场安全管理缺失，未掌握装修人员高空作业情况，也未安排人员进行现场安全监护。

*.贵阳市乌当区教育局，落实“三管三必须”和谁主管谁负责的要求不到位。一是安全生产职责分工不明确，对无证幼儿园的安全监管方面，局内部科室间协同监管机制有待进一步健全完善。二是依法行政能力有待提升，对无证幼儿园管理存在宽松。依据《幼儿园管理条例》第二十七条规定[*]，虽对未取得办园许可招生的幼儿园下达了《责令停止办学通知书》，但未采取措施对其整改情况进行跟踪监管，未形成全程闭环监管。三是安全指导工作存在短板。未严格依据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[*]的规定，督促幼儿园与外包单位签订安全生产管理协议明确双方安全生产职责，存在管理漏洞。

（三）事故性质

经调查认定乌当区新创路锦嘉汇锦城小区“*·**”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

*.杨某，男，不具备高处作业资质，安全防范意识淡薄，在施工作业过程中未佩戴安全带、安全绳等必要的劳动防护用品，其行为直接导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关单位的处理建议

*.乌当锦嘉汇锦城幼儿园，在未取得办学许可证的情况下非法办学，建议由乌当区教育局根据有关法律法规依法处理。

*.乌当锦嘉汇锦城幼儿园，将工程发包给不具备资质的个人，且未与承包人杨某签订专门的安全生产管理协议，明确各自安全管理职责，对事故发生负有责任。建议由乌当区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规依法处理。

*.建议乌当区教育局按照管理权限和内部有关规定对相关分管领导及科室人员作出处理。

六、事故整改和防范措施

为深刻汲取本起事故教训，避免和预防类似事故发生，针对本起事故的特点，提出如下建议：

（一）各类生产经营单位要深刻吸取本次事故教训，要落实安全生产主体责任，严禁将装修作业交由不具备相应安全条件和资质的个人承揽、施工，加强对从业人员的安全教育培训，特别是在高处作业等危险环节，必须制定并落实可靠的安全防护措施。

（二）乌当区教育局要深刻吸取教训，举一反三，坚决扛起行业安全监管责任。一要健全内部责任体系，坚决堵塞监管漏洞。必须严格依照“三管三必须”的原则，立即对本单位安全生产监管责任分工进行系统性梳理和明确，确保消除责任盲区和空白地带。二要强化全程闭环监管，提升依法行政效能。要切实履行辖区幼儿园安全生产监管主体责任，加大执法力度。对违规办园行为，要严格依据《幼儿园管理条例》等法律法规，果断立案查处，强化全过程跟踪，直至问题销号，确保违法行为纠正到位。三要强化部门协同联动，夯实基层监管网络。要主动加强与属地乡镇（街道）等相关部门的沟通协调与联动协作，督促和指导属地乡镇（街道）切实履行一线巡查职责，充分发挥其“前哨”作用，提升在违规行为早期发现、及时制止和快速上报等方面的协同效能，凝聚治理合力，共同推动民办幼儿园规范有序发展。

[*]《中华人民共和国安全生产法》第八十六条 事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，评估应急处置工作，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任单位和人员提出处理建议。事故调查报告应当依法及时向社会公布。事故调查和处理的具体办法由国务院制定。《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 *** 号）第五条　县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。

[*] 《中华人民共和国学前教育法》第三十条规定“设立幼儿园经县级人民政府教育行政部门依法审批、取得办学许可证后，依照有关法律、行政法规的规定进行相应法人登记”

[*]第二十七条 违反本条例，具有下列情形之一的幼儿园，由教育行政部门视情节轻重，给予限期整顿、停止招生、停止办园的行政处罚：（一）未经登记注册，擅自招收幼儿的；

[*] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”