****年*月*日**时**分，湖南犇淼新能源科技有限公司在华新水泥（冷水江）有限公司固废处理车间进行拆包作业时发生一起车辆伤害事故，造成*人死亡，直接经济损失***万元。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，相关部门迅速赶往事故现场开展应急救援，妥善处理善后事宜。****年*月**日经冷水江市人民政府批复，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、娄底市生态环境局冷水江分局和禾青镇人民政府为成员单位的事故调查组，同时邀请市纪委监委同步开展事故追责问责审查调查工作。聘请了具有资质的专家组进行事故技术鉴定，并参与了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

*、湖南犇淼新能源科技有限公司（以下简称犇淼公司），成立于****年*月**日，注册地址为湖南省娄底市涟源市，法定代表人为黄某清，颜某红担任总经理（实际负责人），注册资本***万元，统一社会信用代码为********MACWARFF**，职工**人。企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围:道路货物运输（网络货运）；城市建筑垃圾处置（清运）；放射性固体废物处理、贮存、处置；非金属废料和碎屑加工处理；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加工；生物质燃料加工；固体废物治理；资源再生利用技术研发；装卸搬运等。

*、华新水泥（冷水江）有限公司（以下简称华新水泥），成立于****年*月**日，位于冷水江市禾青镇黄泥村。统一社会信用代码：******************，法定代表人杜某，公司总经理为尹某胜，注册资本为*****万，企业类型：有限责任公司，共有员工***余人，年产水泥***万吨，经营范围:水泥用石灰岩露天开采及销售；水泥、水泥制品的制造及销售；水泥技术服务；劳务服务；纯低温余热发电；建筑材料、石灰石及石粉销售；混凝土制造、销售；市政污泥处置；燃烧煤烟污染治理服务；城市垃圾处理服务等。

华新水泥有矿山分厂和骨料分厂，设置有生产部、质量部、安全部、环保部、技术部、行管部、会计部、采购部、物流部、销售部、商混站、维修部共**个职能部门。骨料分厂设置有熟料车间、粉末车间、装包车间、固废处理等车间。事故发生在骨料分厂的固废处理车间内。

（二）事故地点基本情况

*、固废处理车间由来

****年，华新水泥为降低生产成本，在广东、湖南等地进购可燃性固体废弃物作为替代燃料焚烧。固废处理车间于****年*月开始建设，****年*月份建成投产。

*、固废处理车间位置

车间位于华新水泥厂区西北角，其东侧为耐火材料库，西侧为骨料中控室，南侧为矿山分厂，北侧为回转窑。

*、固废处理车间布局

车间呈南北向长方形布置，长约**m，宽约**.*m，由北往南分别布置两个厂房。南侧厂房主要是固废燃料经破碎后，通过皮带输送机送至入料口，再送至回转窑焚烧。北侧厂房为固废燃料拆包间。拆包间长**m，宽*.*m，内侧设置了长**m，宽*.*m的卸料坑，卸料坑上方有*台*T的抓式起重机，人工拆包解带后由铲车推运到卸料坑，通过抓式起重机运送到料斗。

车间门口安装有电动挡车栏杆，栏杆由拆包工手动控制按钮进行开关。门口张贴有《一般卸货操作规程》（见下图）

*、固废处理工艺流程

*、固废拆包的劳动组织及操作规程

****年**月**日，华新水泥将固废拆包处理工作承包给犇淼公司，犇淼公司相关人员于****年*月*日入场，经华新水泥培训并考核合格后，于*月*日开始作业。作业班组共*人，分别为拆包人员*人、轮式装载机司机*人、抱夹式叉车司机（非特种设备）*人，采用一个班作业（*小时工作制）。

犇淼公司制订了《湖南犇淼新能源科技有限公司一般卸货操作规程》，其中第*条规定：卸货车辆在卸货作业过程中，任何人不得进入、穿越该区域；第*条规定：在拆包过程中，必须放置警示锥、拉警戒线；第**条规定：拆包人员进入未出来之前，卸货车辆不能进入，必须确认拆包人员出来之后才能进入。

*、合同签订情况及统一协调管理情况

****年**月**日华新水泥与犇淼公司签订了《固废破碎服务合同》和《安全协议》，约定双方各自的安全责任。

****年**月*日华新水泥与犇淼公司签订了《安全补充协议》，约定甲方（华新水泥）不定期对乙方（犇淼公司）生产行为进行安全检查，并提出整改要求落实。根据华新水泥提供的《对犇淼公司作业现场隐患排查整改措施清单》，华新水泥对犇淼公司检查了*次，距事故发生时间最近一次是****年*月*日，检查情况均未发现犇淼公司作业人员违规进入固废处理车间的问题。

（三）监管部门情况

*.行业监管情况

根据《娄底市生态环境局冷水江分局、冷水江生态环境保护综合行政执法局（执法大队）、冷水江生态环境监测站内设股室职能职责暂行规定》（冷环发〔****〕*号），娄底市生态环境局冷水江分局自然保护股负责全市固体废物、化学品等污染防治和生态保护的监督管理，一般固体废物的申报登记和管理工作；牵头办理“绿盾行动”，涉及固体废物专项工作，由自然保护股负责办理，涉及环境违法行为的，由生态环境保护综合执法大队负责办理；冷水江生态环境保护综合行政执法局（执法大队）承担“双随机一公开”工作，组织开展生态环境安全隐患排查整治，负责辖区内建设项目“三同时”监管。

经查，华新水泥一般固废替代燃料项目由娄底生态环境局冷水江分局审批，按规定由企业聘请第三方自行验收，并将验收报告提交生态环境局执法大队综合股，按照双随机执法计划，执法大队分别于****年*月和*月对该项目进行了两次执法检查，检查期间未发现犇淼公司开展装卸拆包作业行为。

*.属地管理情况

根据《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款规定：乡镇人民政府和街道办、开发区、工业园区等应当明确负责安全生产监管管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。据此，本事故的属地监管政府为冷水江市禾青镇人民政府。

经查，禾青镇人民政府环保站、应急管理站对华新水泥固废处理车间进行过日常检查，履行了属地监管职责，但因业务水平、执法权限问题，未发现事发岗位存在职工习惯性违章问题，但对犇淼公司安全风险分级管控的指导不够。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

****年*月*日*时，固废处理车间拆包作业人员开始进班，当班作业人员共*人，分别为拆包工肖某珍和苏某兰，轮式装载机司机邹某祥、当班班长兼抱夹式叉车司机陈某明。

**时，作业人员拆包转运完*车固废料包后吃中餐，饭后继续卸料拆包并转运。

**时**分，第*车固废料包进场，作业人员进行卸车并拆包。

**时**分**秒，陈某明驾驶抱夹式叉车将一捆固废料包运到拆包间后，并将叉车开出了拆包间，在破碎车间作业的罗某华用手推车推了一车地上掉落的散料倒入拆包间。

**时**分**秒，罗某华出来后，拆包工肖某珍独自进入拆包间（未按操作规程要求放下车间门口的挡车栏、也未在车间门口设置警示锥、警戒线），蹲在固废包后方进行包装带拆解。

**时**分**秒，陈某明看到车间门口站有两人（实际为苏某兰和罗某华），以为拆包间没人，就开着叉车将另一捆固废料包运到拆包间后，用叉车将固废包往前推，肖某珍被挤压在两个固废包之间并掩埋。

至此，事故已发生。

（二）应急处置情况

一起当班作业的拆包工苏某兰没有看到肖某珍，以为其上厕所去了，就一个人继续拆包。

**时**分，苏某兰见肖某珍还没过来就打她电话，但电话提示手机关机了，就给肖某珍的家属打电话，这时，班长陈某明过来问肖某珍哪去了，苏某兰告诉他一直没看到人，电话也打不通，于是两人就到处寻找。

陈某明寻找一会未找到肖某珍后，感觉情况不妙，就打电话给犇淼公司总经理颜某红和华新水泥生产车间主管兰某俊，告知他们现场有个女工失踪了。

**时**分，相关人员调取现场监控，经查看肖某珍被固废料包挤压掩埋。禾青镇人民政府、禾青镇派出所、消防大队、应急部门陆续到达现场开展救援。

**时**分，救援人员在拆包间料堆中找到肖某珍，经医生现场诊治为胸腔内脏器官损伤，宣布当场死亡。

（三）事故上报情况

犇淼公司和华新水泥发现职工失踪后，立即拨打了报警电话，在医生宣布肖某珍当场死亡后按程序上报事故，同时积极处理善后工作。

三、人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成*人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB****-****）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失***万元。

死者基本情况：肖某珍，女，身份证号码：**************XXXX，冷水江市禾青镇人，在本次事故中被固废包推撞挤压在两个固废包之间掩埋身亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

拆包工肖某珍进入拆包间前，未将电动挡车栏放下，违规进入拆包间，蹲在固废料包后方进行解带拆包时，被抱夹式叉车推运来的固废包推撞挤压掩埋致死。

（二）间接原因

*、现场安全管理不到位。当班安全管理人员对于作业人员未按操作规程要求放下车间门口的挡车栏、也未在车间门口设置警示锥、警戒线的行为制止不力，对于存在交叉作业的场所，犇淼公司未安排专人现场指挥和协调。

*、拆包间内光线暗淡，与室外光线的反差大，室外的车辆司机在转运固废包时，无法看清楚拆包间内状况。

*、安全培训效果差，操作规程落实不到位。当班作业的拆包工、车辆司机安全意识差，自保互保能力差，对不按照操作规程进入拆包间作业等违章行为视而不见。

（三）事故性质

经调查认定：本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

对*家责任单位和*名责任人员给予行政处罚；对*名相关责任人员要求企业依据内部管理规定进行处理；对*名相关监管人员给予组织处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）湖南犇淼新能源科技有限公司。一是要进一步落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，及时完善修订安全生产规章制度和安全操作规程，切实提高企业安全生产管理水平；二是要加强现场安全管理，要不定时的对作业现场进行安全巡查，发现违章作业行为，要及时制止；三是要加强职工的安全培训教育，特别是要对公司制定的安全生产管理制度和安全操作规程组织学习，保证从业人员熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；切实提高从业人员安全意识，遵章守制、杜绝“三违”行为，确保生产安全。

（二）华新水泥（冷水江）有限公司。一是要加强外包单位的相关方管理，制订相关方安全管理制度，督促外包单位落实各项安全管理制度、操作规程和从业人员安全教育培训制度；二是要加大安全检查力度，特别是对外包作业、交叉作业的安全防护要进行全面检查，确保作业安全；三是要组织一次外包单位相关方作业现场的安全大检查，全面排查作业现场的安全隐患，对排查出的隐患要及时采取技术、管理措施消除事故隐患。

（三）强化行业监管和属地监管责任。一是市环保部门要深入剖析本次事故教训，通过强化事故警示宣传教育，切实督促从事生产、收集、贮存、运输、利用、处置固体废物等活动的单位和经营者全面履行好安全生产管理职责，严格落实企业主体责任。二是加大乡镇属地管理力度，坚持做到对事故隐患“零容忍”，严惩严罚各类安全生产违法违规行为。三是落实“三管三必须”安全管理要求，在各自辖区、行业领域深入开展事故隐患排查整治，采取切实有效的严管严控措施消除各类事故隐患。

湖南犇淼新能源科技有限公司

“*·*”一般车辆伤害事故调查组