特种设备事故调查报告书

西宁市城北区青海公铁联运物流有限公司

6.16 起重机械相关事故调查报告

城北区人民政府青海公铁联运物流有限公司

6.16 起重机械相关事故调查组

2025 年 8 月 8 日

事故基本情况

事故单位名称

青海公铁联运物流有限公司

事故单位地址

青海省西宁市城北区

法定代表人（负

责人）姓名

李

**

单位性质

企业

所属行业

交通运输、仓储

单位类别

有限责任公司

（自然人投资或控股）

作业人员数量

10

持证人员数量

4

设备种类

起重机械

设备品种

通用门式起重机

设备名称

门式起重机

设备等级

设备代码

421*开通会员可解锁*130001

产品编号

120043

制造日期

*开通会员可解锁*

施工日期

*开通会员可解锁*

设备用途

生产自用

投用运行日期

不详

使用登记日期

2013 年 06 月 07 日

使用登记证编号

起

21 青 A00002（13）

检验日期

*开通会员可解锁*

检验类别

定期检验

检验结论意见

合格

事故发生时间

*开通会员可解锁*

事故发生地点

青海省西宁市城北区

事故等级

一般

事故特征

碰撞、挤压

损坏程度

未损坏

事故直接原因

事故主要原因

直接经济损失

156 万元

死亡人数

1

受伤人数

0

负责组织事故

调查部门

西宁市城北区市场监督管理局

技术鉴定机构

青海恒业特种设备检验有限公司

损失评估机构

无

说明

:

调查组组长（签字）：

日期：

目录

一、事故基本情况 ............................. - 2 -

（一）事故单位及相关单位情况 ............. - 2 -

（二）事故单位特种设备情况 ............... - 4 -

（三）事故单位特种设备作业人员持证情况 ... - 4 -

（四）事故有关人员情况 ................... - 5 -

（五）事故发生经过及事故现场情况 ......... - 5 -

（六）人员伤亡和直接经济损失情况 ......... - 6 -

二、事故处置情况 ............................. - 6 -

（一）事故响应情况 ....................... - 6 -

（二）善后处置情况 ....................... - 6 -

（三）事故应急处置评估 ................... - 7 -

三、事故原因及性质 ........................... - 7 -

（一）事故原因 ........................... - 7 -

（二）事故性质 ........................... - 8 -

四、政府相关职能部门履职尽责情况 ............. - 8 -

五、对有关单位和人员的责任认定及处理建议 .... - 11 -

（一）事故责任单位认定及处理建议 ........ - 11 -

（二）事故责任人员认定及处理建议 ........ - 11 -

六、防范措施及建议 .......................... - 12 -

青海公铁联运物流有限公司

6.16

起重机械相关事故调查报告

2025 年 6 月 16 日 9 时 31 分，城北区青海公铁联运物流有

限公司发生一起起重机械相关事故，造成一人死亡，直接经济损

失

156 万元。

根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监

察条例》（国务院令第

373 号）和《特种设备事故报告和调查处

理规定》（国家市场监督管理总局令第

50 号）等有关规定，报

请城北区人民政府，成立由城北区市场监督管理局牵头，城北区

纪委监委、城北区检察院、城北区总工会、朝阳物流园区管委会、

城北区应急管理局、城北公安分局、城北区朝阳街道办事处、青

海恒业特种设备检验有限公司组成的青海公铁联运物流有限公

司

6.16 起重机械相关事故调查组（以下简称调查组），对该起

事故开展调查工作。事故调查组设综合组、技术组和管理组，技

术组（青海恒业特种设备检验有限公司）对事故原因进行分析认

定。

事故调查组本着

“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效

”的原则，通过询问谈话、现场勘察、调查取证、综合分析，

查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济

损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关单位和有关人员的

处理建议，提出了事故防范及整改措施建议。

经调查认定，青海公铁联运物流有限公司

6.16 起重机械相

关事故是一起因现场安全管理责任落实不到位、作业人员安全防

范意识不足造成一人死亡的起重机械相关事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位情况

青海公铁联运物流有限公司：类型：有限责任公司（自然人

投资或控股）；注册地址：青海省西宁市城北区；法定代表人：

李

**；成立日期：2006 年 2 月 16 日；经营范围：许可项目：道

路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部

门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的

项目）；装卸搬运；铁路运输辅助活动；停车场服务；金属材料

销售；有色金属合金销售；建筑材料销售；高品质特种钢铁材料

销售；机械设备销售；机械设备租赁；专用设备制造（不含许可

类专业设备制造）；租赁服务（不含许可类租赁服务）；非居住

房地产租赁；建筑用钢筋产品销售；日用百货销售；电子元器件

与机电组件设备销售；煤炭及制品销售；五金产品零售；化工产

品销售（不含许可类化工产品）（除依法须经批准的项目外，凭

营业执照依法自主开展经营活动）。

西宁长丰集团物贸有限公司：类型：有限责任公司（自然人

投资或控股）；注册地址：青海省西宁市城北区；法定代表人：

王

**；成立日期：2001 年 7 月 25 日；经营范围：一般项目：金

属材料销售；有色金属合金销售；建筑材料销售；高品质特种钢

铁材料销售；煤炭及制品销售；机械设备销售；电子元器件与机

电组件设备销售；五金产品零售；五金产品批发；日用百货销售；

化工产品销售（不含许可类化工产品）；办公用品销售；金属废

料和碎屑加工处理；金属基复合材料和陶瓷基复合材料销售；建

筑装饰材料销售；木材销售；建筑用钢筋产品销售；铁路运输辅

助活动；农副产品销售；低温仓储（不含危险化学品等需许可审

批的项目）；非居住房地产租赁；石油制品销售（不含危险化学

品）；食品销售（仅销售预包装食品）；新鲜蔬菜零售；新鲜蔬

菜批发；食用农产品零售；食用农产品批发；水产品零售；水产

品批发；新鲜水果零售；新鲜水果批发；装卸搬运；货物进出口；

技术进出口；化肥销售；金属矿石销售；轻质建筑材料销售；水

泥制品销售；粮油仓储服务；汽轮机及辅机销售；电线、电缆经

营；文具用品批发；文具用品零售；专用化学产品销售（不含危

险化学品）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开

展经营活动）。许可项目：公共铁路运输；建筑用钢筋产品生产；

食品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经

营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

西宁长丰集团物贸有限公司为事故发生地及场地内特种设

备产权单位，根据西宁长丰集团物贸有限公司与青海公铁联运物

流有限公司之间的场地租赁协议，青海公铁联运物流有限公司负

责场地的日常管理、设施维护及安全责任。

（二）事故单位特种设备情况

通用门式起重机

使用登记证编号分别是起

21 青 A00002（13）（事故设备）、

起

21 青 A00002（11）、起 21 青 A00003（08）、起 21 青 A000

56（21）、起 21 青 A00057（21）。

设备型号

/规格分别是 MG32/20-37A5（事故设备）、MDG2

0/5T-37M（A5）、HM16-18-9-S、LMG、HM10-18-9-S。

设备代码分别是

421*开通会员可解锁*130001（事故设备）、40

*开通会员可解锁*0110001、421*开通会员可解锁*230001、421*开通会员可解锁*001、421*开通会员可解锁*002。

出厂编号分别是

120043、20101099、03107、2005224、401

0408。

（三）事故单位特种设备作业人员持证情况

贺

**（事故设备司机）：女，汉族，身份证号：632124***

*****364X，住址：西宁市湟中区多巴镇，青海公铁联运物流有限公司起重机司机，证书类别：特种设备作业人员，持证项目：

桥门式起重机司机（

Q2），证书编号：632124********364X，

有效日期：

2027-04。

苏

*：女，青海公铁联运物流有限公司起重机司机，证书类

别：特种设备作业人员，持证项目：桥门式起重机司机（

Q2），

证书编号：

630121********2845，有效日期：2027-04。

王

*：男，青海公铁联运物流有限公司起重机司机，证书类

别：特种设备作业人员，持证项目：桥门式起重机司机（

Q2），

证书编号：

632126********0631，有效日期：2027-04。

包

**：女，青海公铁联运物流有限公司起重机司机，证书类

别：特种设备作业人员，持证项目：桥门式起重机司机（

Q2），

证书编号：

630121********3123，有效日期：2027-04。

（四）事故有关人员情况

1.王**：男，汉族，身份证号：630105********0675，住址：

西宁市城北区，本次事故死亡者，青海公铁联运物流有限公司司

索工。

2.王**：男，汉族，身份证号：630105********0613，住址：

西宁市城北区，青海公铁联运物流有限公司司索工。

3.陆**：男，汉族，身份证号：632825********0530，住址：

西宁市城北区，青海公铁联运物流有限公司保管员。

4.李**：女，汉族，身份证号：630102********1240，住址：

西宁市城中区，青海公铁联运物流有限公司法定代表人。

（五）事故发生经过及事故现场情况

2025 年 6 月 16 日 9 时，保管员陆**组织起重机司机贺**与

司索固定人员王

**、王**进行现场起吊前准备工作，司机贺**

将吊钩行至预吊钢板下方，司索工王

**将索具南侧钢板起重钳分

别卡入

6 层钢板东西两侧，司机贺**提起吊钩后，司索工王**

将枕木放入钢板下方内侧，随后向北侧调整起重钳钳口位置，调

整完毕后，司索工王

**、王**指挥司机再次提升，此时南侧被提

起的钢板向东侧滑移，由于司索工王

**站在钢板东侧躲闪不及，

被钢板挤压至东侧加工台横梁，造成挤压伤害。事发后，拨打

120 急救电话，120 到达现场，经医护人员现场抢救无效后宣布死亡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成王

**（男，汉族，身份证号码：630105*******

*0675，青海公铁联运物流有限公司司索工）1 人死亡，直接经济损失约

156 万元，用于事故赔偿费用，包括死亡赔偿金、精神

抚慰金、丧葬费等全部损失。

此次事故造成一人死亡，造成直接经济损失

156 万元。

二、事故处置情况

（一）事故响应情况

2025 年 6 月 16 日 9 时 31 分，城北区市场监督管理局、城

北区应急管理局、城北公安分局、朝阳物流园区管委会、朝阳街

道办事处等有关部门迅速响应，第一时间赶赴现场调查，组成联

合工作组赶赴现场指导事故救援处置工作，对现场及周边环境进

行记录，并对在场人员及安全管理人员开展笔录问询。

（二）善后处置情况

青海公铁联运物流有限公司在事故发生后，第一时间拨打

120 急救电话，在王**经青海省中医院现场抢救无效死亡后，第一时间协商解决遇难员工家属安抚和赔偿工作。（善后事宜于

6

月

17 日达成一致协议，通过保险公司及公司自筹一次性赔偿 156

万元）。

（三）事故调查情况

接到事故报告后，各级各有关部门能够按照相关要求，各司

其职，履行了相关应急处置责任，避免了人民群众生命财产的更

大损失。

2025 年 6 月 28 日报请城北区人民政府成立事故调查组，

并于

2025 年 7 月 14 日召开青海公铁联运物流有限公司 6.16 事

故调查组第一次会议，会议明确了调查组成员名单及工作职责，

对后续工作做了详细安排。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因司索工王

**在吊装钢板调整起重钳钳口位置时，东西钳口未

能保持平行，且未离开起重机械作业区域，直接“指挥”门式起

重机操作人员贺

**起升调整，导致起升时东侧钳口松动滑移，钢

板向东侧移动挤压在王

**身体（腹部位置）致一人死亡，司索工

王

**调整起重钳钳口不到位是事故发生的直接原因。

2.间接原因青海公铁联运物流有限公司未有效落实安全生产主体责任，

安全教育培训流于形式，整体安全教育培训工作开展不力，未能

针对各级岗位人员实施系统化、规范化的培训，特别是对新进场

施工作业人员的安全教育极其薄弱，仅采取简单的口头交代形式，

既不符合规范要求，也完全缺乏实效，导致公司各级人员安全意

识普遍淡薄，未能掌握必要的安全生产知识，风险防范能力严重

不足。

司索工王

**在开展作业时，主导现场作业，并主要“指挥”

门式起重机操作员贺

**，未寻求可观察监督现场的其他人员进行

“指挥”，导致在起吊前准备工作中安全监管缺失。

司索工王

**在开展作业时，配合现场作业，辅助王**“指挥”

门式起重机操作员贺

**，未寻求可观察监督现场的其他人员进行

“指挥”，导致在起吊前准备工作中安全监管缺失。

保管员陆

**在组织作业时未寻求安全管理人员陪同，安全管

理人员未在生产作业现场进行监督，导致在起吊前准备工作中安

全监管缺失。

（二）事故性质

依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监

察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》及《特种设备事

故报告和调查处理导则》等相关规定及青海恒业特种设备检验有

限公司出具的青海公铁联运物流有限公司

6.16 起重机械相关事

故技术分析报告，经事故调查组综合分析，认定该事故是一起起

重机械相关事故。

四、政府相关职能部门履职尽责情况

（一）城北区人民政府

先后召开区委常委会、区政府党组会、政府常务会议、安委

会会议和安全防范调度会议等各类会议

10 余次，将党中央国务

院、省市相关领导重要指示批示和决策部署传达部署至每个领域、

每个网格，确保各项重点工作任务落地落实。区级领导以“四不

两直”、明查暗访、带队联合检查等方式，深入农贸市场、森林

防火、地质灾害等领域现场督导检查

10 余次。制定党政领导干

部安全生产“职责清单”和“年度任务清单”并推进落实，由担

任常委的政府领导干部分管安全生产工作。制定《城北区安全生

产委员会

2025 年工作要点》《城北区安全生产重大事故隐患挂

牌督办工作制度》，逐步建立健全监督检查、巡查考核、约谈通

报、挂牌督办和重大事故隐患排查发现、督办整改、建档销号闭

环管理机制。

（二）朝阳物流园区管委会

青海朝阳物流园区管委会始终坚持“安全第一、预防为主、

综合治理”方针，以守住安全底线、红线为目标，全力防范和遏

制安全生产事故发生。在重要节假日期间及其他重要时间段向园

区企业下发安全生产工作通知及提醒函，督促企业切实加强隐患

排查整治工作，针对当前安全生产形势和防范重，对潜在风险隐

患进行再排查再整治，促进园区安全生产形式持续稳定。配合城

北区相关部门赴园区重点企业商户开展安全生产督导，压紧压实

企业主体责任，确保近期安全生产各项工作落到实处。赴园区重

点检查企业消防制度是否落实，消防车通道、疏散通道、安全出

口是否通畅，灭火器、消火栓等消防设施器材是否完好有效，火

灾自动报警系统是否正常运行，用火、用电、用气、用油是否符

合安全标准。结合《青海朝阳物流园区管委会安全生产月实施方

案》，在巡查检查过程中向园区企业进行安全生产学习教育和宣

传，要求企业主体全面建立和落实安全生产责任制，进一步强化

园区各企业的安全责任意识。

（三）城北区市场监督管理局

先后组织召开第一季度安全生产会议、“五一”节前安全生

产工作部署会议、第二季度安全生产会议，对各大专业市场及电

梯维保单位的负责人进行集中约谈，与各大专业市场及电梯维保

单位签订

2025 年度安全生产目标责任书 80 余份。根据省、市局

工作安排，联合各特检院专家，集中开展辖区特种设备清红工作，

共办理特种设备停用、注销、报废

133 台，清理超期未检设备、

无下检日期设备

476 台。通过日常检查及专项检查，排查一般风

险隐患

41 条，开展约谈 6 次，下达特种设备监察指令书 40 余份，

办理案件

4 起，累计罚款 417743 元。

（四）城北区应急管理局

2025 年以来，城北区应急管理局按照年初制定的《2025 年

度安全生产监督检查计划》，对朝阳物流园区

4 家企业进行了安

全生产监督检查，检查中下达现场检查记录和责令限期整改指令

书

10 份，查出问题隐患 29 条，已整改 29 条，整改率 100%。同

时按照区委区政府工作安排，

6 月 10 日至 6 月 13 日，由区安委

会办公室牵头，组织区应急、消防、市监、朝阳街道办事处和朝

阳物流园区管委会，并邀请行业专家聚焦朝阳物流园区仓储物流、

钢材市场等重点领域开展“拉网式”安全生产专项监督检查，共

检查

17 家，发现问题隐患 135 条，以“检查＋服务＋宣传”模

式助力企业提升安全管理水平，同步筑牢区域安全生产防线，切

实保障人民群众生命财产安全。

五、对有关单位和人员的责任认定及处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事

故责任单位和有关责任人提出如下处理意见：

（一）事故责任单位认定及处理建议

青海公铁联运物流有限公司

未遵守《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条1以及

第三十七条2之规定，未落实安全培训教育责任，配备安全管理

员未履行现场监督职责，未建立安全区域和防护设施，造成此次

事故的发生，对事故负主要责任。依据《中华人民共和国特种设

备安全法》第九十条第一款3之规定，建议由城北区市场监督管

理局依法对青海公铁联运物流有限公司进行行政处罚。

（二）事故责任人员认定及处理建议

1.王**，青海公铁联运物流有限公司司索工，未遵守《中华

人民共和国特种设备安全法》第三十七条 2 之规定，特种设备使

用时未保持规定的安全距离，对事故发生负有责任。鉴于其本人

1《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经

营、使用的特种设备安全负责。

2《中华人民共和国特种设备安全法》第三十七条特种设备的使用应当具有规定的安全距离、安全防护措施。

3《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等

责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

已死亡，不再追究其责任。

2.王**，青海公铁联运物流有限公司司索工，未遵守《中华

人民共和国特种设备安全法》第三十七条 2 之规定，特种设备使

用时未保持规定的安全距离，对事故发生负有责任，建议由青海

公铁联运物流有限公司根据公司内部管理制度进行处理。

3.陆**，青海公铁联运物流有限公司保管员，未遵守《中华

人民共和国特种设备安全法》第三十七条 2 之规定，特种设备使

用时未保持规定的安全距离，对事故发生负有责任，建议由青海

公铁联运物流有限公司根据公司内部管理制度进行处理。

4.李**，青海公铁联运物流有限公司法定代表人，未遵守《中

华人民共和国特种设备安全法》第十三条 1 之规定，未对作业人

员进行必要的安全教育和技能培训，对事故发生负有责任。依据

《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款4之规定，

建议由城北区市场监督管理局依法对青海公铁联运物流有限公

司主要负责人李

**进行行政处罚。

六、防范措施及建议

（一）城北区市场监督管理局要进一步加强特种设备安全宣

传教育，普及特种设备安全知识，提高全社会特种设备安全意识。

（二）青海公铁联运物流有限公司应加强起重机械的日常安

全管理和安全教育，并严格按操作规程使用和维护特种设备。

4《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条（一）对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行

职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款

;属于国家工作人员的，并依法给予处分;触犯刑律的，依照刑法

关于重大责任事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任

:（一）发生一般事故的，处上一年年收入 30%的罚款;

（三）青海公铁联运物流有限公司应以该起事故为警戒，依

法依规开展起重机械作业工作。深刻吸取事故教训，牢固树立安

全生产理念，始终恪守安全生产红线意识，进一步加强领导、落

实责任，建立健全安全监管体系，大力开展安全生产自查自纠工

作，堵塞企业安全监管漏洞，确保安全生产，坚决杜绝事故发生。

（四）各特种设备使用单位应依法建立岗位责任制，建立特

种设备安全技术档案，安全管理人员应对特种设备使用状况进行

经常性检查，确保特种设备使用安全。

（五）城北区市场监督管理局要进一步加强特种设备安全监

督检查，督促企业排查整治安全隐患，严厉处罚违法违规行为。

并严格督促企业落实安全生产主体责任，牢固树立特种设备安全

法治意识，督促企业自觉履行《中华人民共和国特种设备安全法》

规定的各项义务和责任。