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各生产企业：
根据“中医医疗机构优势专科服务能力提升项目”工作需要，我单位拟批量采购康复机器人（上肢）、康复机器人（下肢）、经颅磁刺激仪、纤维支气管镜、肺功能仪、无创呼吸机、强脉冲光治疗仪、连续性肾脏替代治疗（CRRT）机、双能骨密度仪、皮秒激光仪。现面向社会相关品种设备生产企业进行书面和现场市场调研。
一、报名及材料报送
有意向的生产企业请于3月31日18:00前通过线上报名链接（见附件1），按要求填写相关信息，并下载填写《市场调研供应商填报表》《承诺函》《法定代表人（单位负责人）授权书》《廉洁承诺书》（详见附件2—5）后盖章扫描上传至报名链接中指定位置。
二、现场调研
网上报名后，请各报名企业及时关注报名链接，报名时间及要求将在线上统一通知。届时，请各企业提供纸质汇报材料一式10份（盖章编印成册），内容包含：企业介绍、推荐设备产品注册证、产品说明书、设备技术参数、配置清单、设备装机情况、主要配件及价格清单、售后服务体系，按照现场顺序每个生产企业10分钟时间进行PPT汇报（主要介绍推荐设备技术、功能、装机等情况）。
联系人：康老师 咨询电话：*开通会员可解锁*
附件：
1. 线上报名链接
2. 市场调研供应商填报表
3. 承诺函
4. 法定代表人（单位负责人）授权书
5. 廉洁承诺书
四川省中医药发展服务中心
*开通会员可解锁*
附件1
报名链接
附件2
市场调研供应商填报表
| 设备名称 （注册证号） |
设备品牌 |
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| 规格型号 |
产地 |
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| 生产企业类型 |
大型企业£ 中型企业£ 小型企业£ 微型企业£ |
设备使用年限 （铭牌上标注） |
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| 国内上市时间 （注册证取得或更新时间） |
是否为最新代产品 |
是□ 否□ |
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| 报价 |
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| 价格依据 |
四川省内、外医院销售价格（三甲医院优先） |
同类采购项目历史成交情况 |
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| 专用耗材 （若耗材品种多，可另附表） |
有□ |
耗材名称： 是否阳光采购： 耗材价格： |
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| 无□ |
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| 专用配件 （若配件品种多，可另附表） |
有□ |
配件名称： 是否挂网： |
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| 无□ |
配件价格： |
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| 装机量 |
四川省内医院装机情况（三甲医院优先） |
（须另附：省内医院用户名单及所用产品名称、规格型号、数量、采购价格证明等支撑材料并盖章） |
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| 国内医院装机情况（三甲医院优先） |
（须另附：国内医院用户名单及所用产品名称、规格型号、数量、采购价格证明等支撑材料并盖章） |
|||
| 售后服务 |
质保期（免费维修维保期） |
质保_____年 （如有不包含在质保内的易损件或零部件需单独列明） |
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| 响应时间 |
_____小时内电话响应，_____小时内到达现场 |
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| 售后办事处 |
（是□否□）在成都设立售后办事处，（是□否□）有常驻成都的维修工程师 |
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| 备用机 |
（是□否□）提供维修备用机，若提供，设备____小时无法修复可提供备用机 |
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| 设备安装条件 |
设备安装是否有特殊场地要求 |
是□（包括但不限于水、电、辐射防护、屏蔽、房屋加固、信息网络等） 否□ |
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| 设备相关产业发展情况 |
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| 设备市场供给情况 |
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| 设备可能涉及的运行维护、升级更新、备品备件、耗材等后续采购情况 |
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| 其他相关情况 |
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生产企业名称（盖章）： 授权代表签字：
时 间：
附件3
承 诺 函
四川省中医药发展服务中心：
我公司作为本次参加“中医医疗机构优势专科服务能力提升项目”调研的企业，根据调研公告要求，现郑重承诺如下：
（一）具有独立承担民事责任的能力； （二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度； （三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力； （四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录； （五）参加本次调研活动前三年内，在经营活动中没有重大
违法记录；
（六）不属于联合体参与。
本公司对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假，我公司愿意接受提供虚假材料带来的相关法律责任。
生产企业名称：XXXX（盖单位公章）
法定代表人（单位负责人）（签字或加盖个人名章）：XXXX
日期：XXXX
附件4
法定代表人（单位负责人）授权书
四川省中医药发展服务中心：
本授权声明：XXXX XXXX（生产企业名称）XXXX（法定代表人姓名、职务）授权 XXXX1（被授权人姓名、身份证号、职务）为我方“中医医疗机构优势专科服务能力提升项目”市场调研活动的负责人及合法代表（建议为四川地区负责人及以上职务），以我方名义全权处理该项目调研期间一切事宜。
特此声明。
生产企业名称：XXXX（盖单位公章）
法定代表人（单位负责人）（签字或加盖个人名章）：XXXX
被授权人（签字或加盖个人名章）：XXXX
日期：XXXX
注：应附法定代表人（单位负责人）身份证明材料复印件和授权代表身份证明材料复印件。身份证明材料包括居民身份证或户口本或军官证或护照（法定代表人为外籍人士的提供护照）。身份证明材料应同时提供其在有效期的材料，如居民身份证正、反面复印件。
附件5
廉洁承诺书
四川省中医药发展服务中心：
为积极配合贵单位进行的中医医疗机构优势专科服务能力提升项目采购工作，有效遏制不公平竞争和违规违纪行为的发生，确保采购工作的公平、公正、公开、有序进行，特向贵单位承诺如下事项：
1.严格遵守国家政府采购相关法律法规，不以各种方式虚假响应，保证不提供伪造、涂改的公文、报价、证书、彩页等与项目相关的资料，不谎报信息，保证资料内容无任何虚假。
2.坚持公开、公平竞争，不使用非法手段参与竞争；不使用不正当手段妨碍、排挤其它单位参与竞争。
3.严格遵守国家法律法规，严格执行廉洁从业有关规定。不以任何方式向此次项目采购相关方赠送礼品、礼金及有价证券等；不宴请或邀请采购相关方的任何人参加高档娱乐消费、旅游等活动；不以任何形式报销采购相关方相关人的各种票据及费用；不进行可能影响招标公平、公正的任何活动。
4.如发现此次采购中心相关人员在采购过程中有索要财物等不廉洁行为，我公司将坚决予以抵制，并及时向中心有关部门举报。
公司名称：
*开通会员可解锁* 日
400-888-7022
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