亭湖区2026年老年人意外伤害保险项目及困境儿童平安健康保险项目征求公众意见函

一、采购人

1.采购人：盐城市亭湖区民政局

2.地址：盐城市亭湖区大星南路58号

3.联系电话：孙主任

4.联系人：*开通会员可解锁*

二、采购代理机构

1.采购代理机构：江苏至公工程项目管理有限公司

2.地址：盐城市亭湖区绿地商务城11-1幢、二层

3.联系电话：*开通会员可解锁*

4.联系人：蔡先生

三、项目名称

亭湖区2026年老年人意外伤害保险项目及困境儿童平安健康保险项目

四、公告期限

*开通会员可解锁*至*开通会员可解锁*18:00时

五、意见反馈时限

*开通会员可解锁*至*开通会员可解锁*18:00时

六、意见反馈要求方式

如有建议或意见，请以书面形式并加盖公章，注明联系人、联系方式，于*开通会员可解锁*18:00时前送至我单位，逾期不受理（如邮寄，*开通会员可解锁*18:00时之后到达本单位的邮件将不再受理）。

盐城市亭湖区民政局

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附件：

采购需求

一、项目简介

（一）为积极应对人口老龄化，构建多层次、多元化老年人社会保障体系， 增强老年人及其家庭风险抵御能力，缓解社会保障压力，提升老年人的获得感和 幸福感，江苏省盐城市亭湖区民政局为亭湖区区户籍 60 周岁及以上低保、“五保 ”、“三无 ”老年人和80 周岁及以上老年人综合保险项目；为减轻盐城市亭湖区民政局认定的孤儿及享受困境儿童待遇的孩童因意外伤害或疾病而对家庭造成的经济负担，进一步完善困境儿童和社会保障体系的综合保险项目。

（二）被保险人

1、 60 周岁及以上低保、“五保 ”、“三无 ”老年人和80 周岁及以上老年人。

2、经盐城市亭湖区民政局认定的孤儿及享受困境儿童待遇的孩童。

二、筹资标准

本次采购的亭湖区2026年老年人意外伤害保险及困境儿童平安健康保险项目，具体以盐城市亭湖区民政局提供的人员数量清单为准，老年人保费标准 50 元/人/年，困境儿童保费标准600元/人/年，所需保费由盐城市亭湖区财政负担。

三、保险险种名称及条款报备

（一）本项目保险条款名称以保险人向国家金融监督管理总局会报备的条款 名称为准。

（二）投保险种：

1、老年人险种

（1）人身意外伤害保险；

（2）在国家金融监督管理总局报备的与本项目相关的其他险种。

2、学生儿童险种

（1）学生儿童意外伤害保险

附加：学生儿童意外伤害医疗保险

学生儿童住院医疗保险

（2）学生儿童重大疾病保险

（3）意外伤害保险

附加：意外伤害医疗保险

住院医疗保险

（4）重大疾病保险

（5）在国家金融监督管理总局报备的与本项目相关的其他险种。

四、保险期限

（一）合同履行期限：一年。

（二）本项目保险期限以保险单载明的起讫时间为准。

（三）为保障项目的连续性，该项目的保险期限需与上年度的保险止期接续， 在此期间发生的保险事故中标单位均需承担保险责任。

五、保险方案及特别约定

（一）老年人主要保险责任

1.被保险人因意外伤害导致身故:六十五周岁(不含)以下，赔偿限额不低于 1.3 万元/人；

2.被保险人因意外伤害导致身故:六十五周岁(含)以上，赔偿限额不低于 0.5 万元/人；

3.被保险人因意外伤害导致伤残:六十五周岁(不含)以下，赔偿限额不低于1.3 万元/人；

4.被保险人因意外伤害导致伤残:六十五周岁(含)以上，赔偿限额不低于 0.5万元/人；

5.被保险人因意外伤害医疗费用(包含门诊和住院):65 周岁(不含)以下，赔偿限额不低于1300 元/人；

6.被保险人因意外伤害医疗费用(包含门诊和住院):65 周岁(含)以上，赔偿限 额不低于 800元/人；

7.被保险人意外伤害住院补贴不低于 30元/人/天，共计 60 天；

8.被保险人非意外伤害导致的身故:定额补助赔偿限额不低于 400 元/人。

（二）学生儿童主要保险责任

1.困境儿童意外死亡：赔偿限额不低于 5 万元/人；

2.困境儿童因意外伤害或首次确诊疾病导致的伤残：赔偿限额不低于5万元/人；

3.困境儿童首次确诊重大疾病：

（1）定额补助不低于2.5万元/人；

（2）参保对象一次性治疗费用（包括门诊和住院）超过10万元（含）或自确诊之日起一年内累计治疗费用超过20万元（含），追加补助金不低于 0.5 万元/人；

4.困境儿童因意外伤害、首次确诊疾病医疗费用（包含门诊和住院）：赔偿限额不低于 2.5 万元/人；

5.困境儿童既往疾病医疗费用（包括门诊和住院）：

（1）在保险期限内治疗总费用（包括门诊和住院）为0-0.5万元，按个人实付医疗费用据实赔付：赔偿限额不低于0.05 万元/人；

（2）在保险期限内治疗总费用（包括门诊和住院）为0.5-5（含0.5万元）万元，按个人实付医疗费用据实赔付：赔偿限额不低于 0.15 万元/人；

（3）在保险期限内治疗总费用（包括门诊和住院）为5-10（含5万元）万元，按个人实付医疗费用据实赔付：赔偿限额不低于 0.6万元/人；

（4）在保险期限内治疗总费用（包括门诊和住院）为10万元及以上，按个人实付医疗费用据实赔付：赔偿限额不低于 1.1 万元/人；

6.困境儿童因意外伤害、疾病（包括既往疾病）住院补贴不低于 80 元/人/天，共计90天。

注：既往疾病包括先天性疾病、已发生未治愈的疾病。

（注：保险责任限额不得低于以上赔偿限额对应项，低于赔付限额作零分处理，实际以最终中标赔付限额为准）

（二）特别约定

1.赔付期限：自事故发生之日起一年内。本保险无等待期，被保险人在保险生效后发生保险责任范围内的事故，保险人按合同约定给予赔付。

2.为共同防范风险、提高风险防范水平，承保单位应建立风险事故预防机制，年度用于事故预防服务的费用不低于含税总保费的5%。承保单位按照采购人要求，在保险期限内实施事故预防相关活动，包括但不限于保险安全教育、宣传及培训、宣传资料的印制等。

3.关于重大疾病病种 （仅限困境儿童）

本保险所承保病种为57种重大疾病，具体病种如下：

恶性肿瘤、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、多个肢体缺失、双耳失聪、双目失明、严重运动神经元病、严重Ⅲ度烧伤、心脏瓣膜手术、主动脉手术、终末期肺病、深度昏迷、坏死性筋膜炎、严重心肌病、严重溃疡性结肠炎、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、先天性心脏病、耐多药肺结核、重性精神疾病、血友病、唇裂腭裂、艾滋病机会性感染、白血病、重大器官移植术或造血干细胞移植术、严重原发性肺动脉高压、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重重症肌无力、重型再生障碍性贫血、严重感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮并发肾功能损害、严重肾髓质囊性病、严重冠心病、严重慢性呼吸功能衰竭、严重克隆病、严重脊髓灰质炎、严重心肌炎、克-雅氏病（CJD 人类疯牛病）、肺源性心脏病、夹层主动脉瘤、嗜铬细胞瘤、肺淋巴管肌瘤病、原发性骨髓纤维化、严重慢性缩窄性心包炎、溶血性尿毒综合征、严重手足口病、重症肺炎、1型糖尿病、急性心肌梗塞、脑梗死、严重类风湿性关节炎、甲亢、脑中风后遗症、癫痫、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂、神经母细胞瘤。

4.关于死亡、伤残、医疗费用等原始凭证复印件的认可

保险人同意：死亡、伤残、医疗费用等原始凭证在社会医疗保险机构处理赔偿时已经留档不能分割的，该原始凭证复印件由已赔偿单位盖章，并提供报销凭 证，可用于本项目理赔时的依据凭证。

5.医疗费用：未参加社会医疗保险人员或其他商业保险的医疗费用赔偿，在医疗费用赔偿限额内据实赔付，无医保内、外限制；参加社会医疗保险或其他商业保险人员的医疗费用赔偿，在医疗费用赔偿限额内按被保险人医疗费用个人实付部分据实赔付，无医保内、外限制。困境儿童被保险人因责任范围内疾病（含既往疾病）产生的自购药费用，如经医保报销，保险人须按主责标准赔偿。被保险人的医疗费用包含康复费用。

6.被保险人需要到正规的医疗机构或保险人认可的医疗机构治疗，包括乡镇 及以上医疗机构（急诊不受限制）。

7.伤残保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害导致伤残时，按照中国保险行业协会发 布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准给予伤残保险金：

（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。

（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程 度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金。

8.关于新增人员（仅限困境儿童）

本保险为实名制投保，保单生效后，亭湖区民政局每季度向承保公司报备新增人员的名单，承保公司及时通过批单承保，保费不再缴纳。新增人员的保期起始时间以亭湖区民政局提供的审批时间为准。

9. 被保险人因动物抓（咬）伤产生的医疗费用须按主责给予赔付。

10.保险理赔时，未成年人死亡保险金给付限额参照监管部门的规定（仅限困境儿童）。

11.被保险人以江苏省盐城市亭湖区民政局认定为准，保险人不得以被保险人的精神和行为障碍导致的意外伤害为由拒绝赔付。

12.在保险期间内被保险人因过往意外受伤导致骨折的二次手术费用须按主责给予赔付（仅限困境儿童）。

六、服务方案

为使被保险人获得完善的保险服务，供应商同意以下各项补充约定并将其视 为未来保险合同的一部分，由保险双方共同遵守。

1.承保服务工作细致、明确。

2.亭湖区的服务网点均有专人服务，须安排专人收取理赔材料。

3.建立 24 小时服务热线，明确赶赴事故现场时效、理赔程序、具体赔款时限清楚。

4.承保人按月汇总承保及理赔数据，于次月 5 日前向本项目的经纪人递交相关承保及理赔数据月报，并于保险年度结束后 10 日内递交承保及理赔数据年报，承保人必须确保数据的及时性、完整性、真实性、准确性、有效性。

5.承保人在保险期限内实施项目相关活动，包括但不限于风险防范、宣传及 培训、宣传资料的印制等。

6.赔偿处理

（1）基本原则：保险人不得以任何理由推卸、拖延和拒绝被保险人索赔要求，除非有合理和足够的证据证明，否则其行为构成违约并须承担违约责任；

（2）一旦接到被保险人通知，保险人代表应尽早赶赴事故现场开始初步调查并提出止损建议，被保险人应予以配合；

（3）被保险人应尽可能为保险人、公估人调查和取证工作保留事故现场； 对确因运营需要而无法留待保险人/公估人查勘的事故现场，被保险人应尽可能 留下照片、录像、文字记录供保险人审核之用；

（4）涉及有责任的第三方事故时，被保险人不能在获得保险人书面同意以前放弃向其追索的权利；

（5）对于虽经被保险人/经纪人努力仍无法完成的证据/证明材料提交工作，保险人须予以帮助并不得以此为由推卸、拖延和拒绝履行合同责任；

（6）保险人收集齐理赔材料后，应在 10 个工作日内完成赔付工作；

（7）对于已受理报案但拒绝赔付的案件须出具拒赔通知书，并按本项目经纪公司的要求，将未赔付人员明细于次月 5 日前递交至经纪公司。

7.赔付率及服务网点要求

（1）本项目综合赔付率不低于70%，其中老年人意外伤害险不低于60%。

（2）在盐城市亭湖区每个乡镇均有固定赔付网点。

8.关于监督管理

本项目的具体内容将在签订的保险合同中明确。

9.关于保险合同

（1）本招标文件与保险单、今后可能产生的批单、书面询问/答疑和双方往来函电等共同构成保险合同；构成保险合同的所有文件被认为是一个整体，相互说明、互为补充、如条文含义不明确时，按保险法有关规定办理，当文件间相互矛盾时，以本招标文件及最终协议为准；

（2）供应商在其作为保险人对保险条款进行解释时，只是合同一方的理解，对争议或歧义的裁决应按保险法规定做出有利于被保险人的解释，若仍有争议则以法院裁决为准；但本条约定并不排斥双方平等协商解决争议的原则。

10.本次采购活动依照中华人民共和国相关法律法规进行。

七、检验和验收

协议履行期间、协议期满或履行结束后，甲方有权邀请相关专业机构组成验收小组对乙方履约情况进行验收，内容包括但不限于：本协议履行情况、理赔时限情况、服务质量情况等，乙方须积极配合。

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