*开通会员可解锁*8时10分，在哈尔滨市阿城区春吉先生剧本推理娱乐馆，发生了一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失112万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、 《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区应急局、公安局、人力社保局、总工会、司法局为成员的“5·14”一般生产安全事故调查组，并邀请区纪委监委、人民检察院同步参与，全面开展事故的调查处理工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，从现场安全管理、安全防护、安全教育培训等方面开展调查。通过现场勘验、查阅资料及专家分析，还原了事故经过，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、工程项目概况

（一）涉事工程基本情况：

建设单位（发包方）：哈尔滨市阿城区春吉先生剧本推理娱乐馆（以下简称娱乐馆），统一社会信用代码：92230112MABQ53F79M，企业类型：个体工商户，所属行业：娱乐业，经营者：那春吉，成立日期：*开通会员可解锁*，经营项目：剧本娱乐活动，地址：哈尔滨市阿城区星光天地地下商业街南段负一层，场地面积800平方米，该店由李琛、徐白璐共同出资成立。

施工单位（承包方）：那春宇、男、41岁、身份证号：230119********3733、哈尔滨市阿城区料甸满族乡海沟村六组，属于个人、无建筑施工资质。

拆除工程参与人员：

1.那春吉，男，娱乐馆经营者、拆除工程发包负责人。

2.那春宇，男，拆除工程承包人、施工现场负责人。

3.伊春阳，男，现场作业工人，那春宇的同村村民。

4.郭柏彦，男，现场作业工人，那春宇的同村村民。

5.张延君，男，现场作业工人，那春宇的同村村民。

6.王金亮，女，现场作业工人，那春宇的媳妇儿。

（二）拆除工程发包、承包情况：

*开通会员可解锁*该店成立，成立后对租用的场地进行了装修，开始从事剧本杀桌牌游戏，负责人为那春吉。

*开通会员可解锁*，该店由于房租到期等原因停止了经营活动，屋内设施处于搁置状态。

*开通会员可解锁*，房屋所有人李国艳让那春吉等人将房屋倒出来，恢复出租前的状态，然后退还抵押金。

*开通会员可解锁*，那春吉将娱乐馆的拆除工程发包给了个人那春宇，次日开始施工作业。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

*开通会员可解锁*早晨，那春宇等人按照施工计划，继续对剧本杀施工现场进行拆除作业。当日的工作安排是伊春阳负责墙体拆除工作，临时力工负责拆除吊顶，郭柏彦、张延君负责搬运建筑垃圾。8时10分许，伊春阳在用大锤拆除间隔墙底部时，墙体支撑结构发生破坏，墙面向一侧倾倒，伊春阳躲避不及被砸中受伤。[ 根据《建设工程分类标准》(GB/T 50841-2013)第2.0.1项的规定，建设工程是“为人类生活、生产提供物质技术基础的各类建(构)筑物和工程设施”。该项施工行为属于建设工程，建设工程中包含拆除活动。

《建设工程安全生产管理条例》第二条 在中华人民共和国境内从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等有关活动及实施对建设工程安全生产的监督管理，必须遵守本条例。本条例所称建设工程，是指土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程。]

（二）应急救援及现场处置情况

事发后，现场工人将压在伊春阳身上的墙体搬开，那春宇多次呼喊伊春阳无意识，那春宇立即拨打“120”叫救护车。10分钟后，“120”救护车到达现场后，对伊春阳进行抢救，后送往区医院后经抢救无效死亡。随后，那春宇等人与死者家属协商抚恤事宜，后因无法达成抚恤。17时，伊春辉（伊春阳弟弟）拨打“110”报警，阿城区会宁派出所接到警情后，立即赶到事故现场处置。应急、文体、住建、金都街道等单位也在接报后，相继及时赶赴事故现场，开展应急处置和事故调查相关工作。

经评估：此次应急救援工作反应迅速、组织有序，在事故现场应急处置过程中没有发生二次事故，应急处置符合有关要求。

（三）事故善后情况

事故发生后，事故调查组多次组织相关单位与家属协商抚恤事宜，截止目前双方仍无法达成赔偿协议。

（四）尸体鉴定意见

事发后，调查组委托司法鉴定中心对伊春阳尸体做进行了鉴定。经鉴定：被鉴定人伊春阳符合因墙体倒塌砸伤造成胸腔脏器破裂等复合性损伤导致急性循环功能障碍死亡。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

本次事故造成伊春阳1人死亡，造成直接经济损失约人民币112万元。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因

事发后，区应急局委托建筑学专家进行原因分析，根据现场调查勘验、分析研判结果，现就哈尔滨市阿城区春吉先生剧本推理娱乐馆“5·14”一般坍塌事故过程调查分析结果作出如下结论：倒塌墙体为轻集料混凝土小型空心砌块砌筑的轻质隔墙，施工人员（伊春阳）实施墙体拆除作业时，采用长柄八角铁锤率先对倒塌墙体东侧翼墙下部进行了砸除，随即墙体在自重荷载产生的倾覆力矩和施工作业扰动的综合作用下发生了以墙底为轴、自北向南整体倾覆失稳，造成墙体倒塌，因施工人员未能研判拆除实施过程的风险性，错误地站在墙体内侧危险区域，而被倒塌墙体直接拍砸。[ 《建筑拆除工程安全技术规定》（JGJ147-2016）5.1.3当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。]

（二）间接原因

1.那春吉，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；[ 《中国人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第（四）项 保证本单位安全生产投入的有效实施；第（五）项 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；]承包方选用不当，将拆除工程发包给不具备安全生产条件的个人组织施工；[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款　生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

《建设工程安全生产管理条例》第十一条　建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位。建设单位应当在拆除工程施工15日前，将下列资料报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案：（一）施工单位资质等级证明；（二）拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；（三）拆除施工组织方案；（四）堆放、清除废弃物的措施。  ]与承包方没有签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，对项目施工现场安全生产协调和管理工作不力，未及时发现和制止违规拆除行为，是发生这起事故的间接原因。[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。] 

2.那春宇，不具备安全生产条件的个人承揽工程；[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

《建设工程安全生产管理条例》第二十条 施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。]未制定、实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未对施工现场进行有效安全管理，未及时消除生产安全事故隐患，对施工人员违章作业行为失察；[ 《中国人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第（二）项 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；第（五）项 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；]未对作业人员进行安全生产培训教育和安全技术交底；[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条　生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]未提供安全劳动防护用品[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。]，是导致此起事故的间接原因。

3.金都街道、文体局对涉事单位安全管理不到位。

（三）事故性质

经事故调查认定，该事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）伊春阳，施工作业人员。安全意识淡薄，违章操作规程，擅自采取掏挖墙体的方法进行墙体拆除作业，并在作业时，未采取必要的安全措施，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）那春吉作为剧本杀经营者，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；承包方选用不当，将拆除工程发包给不具备安全生产条件的个人组织施工；与承包方没有签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，对项目施工现场安全生产协调和管理工作不力，未及时发现和制止违规拆除行为；事故发生后未及时报告事故，未履行事故赔偿责任，对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（四）（五）（七）项、第四十九条第一、第二款的规定和《建设工程安全生产管理条例》第十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款、第九十四条第二款的规定和《建设工程安全生产管理条例》第五十五条第（三）项的规定。建议由公安机关依照《中华人民共和国刑法》第一百三十五条重大劳动事故罪对其进行处理。

（三）那春宇作为工程承包人，不具备安全生产条件的个人承揽工程；未制定、实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未对施工现场进行有效安全管理，未及时消除生产安全事故隐患，对施工人员违章作业行为失察；未对作业人员进行安全生产培训教育和安全技术交底；未提供安全劳动防护用品，事故发生后未及时报告事故，未履行事故赔偿责任，对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十一条第（二）（五）（七）项、第四十四条第一款、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第一百零二条的规定和《建设工程安全生产管理条例》第六十二条第（二）项的规定，建议由公安机关依照《中华人民共和国刑法》第一百三十五条重大劳动事故罪对其进行处理。

（四）金都街道作为属地街道、文体局作为剧本杀行业主管部门存在安全管理不到位的情况，未能及时发现事故隐患。向阿城区安委办作出深刻书面检查，召开辖区、行业警示教育大会，将落实情况报阿城区安委办备案。

六、事故防范和整改措施

各镇街、有关部门要切实加强小散工程和零星作业安全生产管理工作。小散工程及零星作业高处坠落、触电、坍塌、机械伤害等安全事故时有发生，小散工程和零星作业点多、面广、量大，规模小、工期短。各镇街、有关部门要按照安全生产属地管理和“三管三必须”工作要求，切实做好小散工程和零星作业安全管理工作。一是要进一步增强安全生产思想意识，针对小散工程和零星作业的特点，细化实化监管措施，完善工作机制，确保小散工程和零星作业安全生产监管责任严格落实到位。二是要提高执法检查的精准性、有效性，配齐专家力量，确保查出实实在在的问题和隐患；对执法检查发现的小散工程和零星作业相关违法违规行为和安全隐患要坚决予以查处，做到应查必查、应罚必罚。三是要充分发挥典型案例的警示教育作用，广泛动员基层组织和社会媒体，充分运用广播电视、网络媒体、微信公众号等各类方式，集中宣传一批严重违法典型案例。

阿城区生产安全事故调查组

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