*开通会员可解锁*，江苏洪泉建设有限公司（以下简称洪泉公司）在湖北省逸洋制管有限公司（以下简称逸洋公司）焦炉煤气管道安装工程施工中，发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约220万元。

为尽快查明事故原因，明确事故性质，分清事故责任，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）相关规定，西塞山区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委、区公安分局、区总工会、区城建局、工业园区组成的江苏洪泉建设有限公司“9·28”触电一般事故联合调查组，并聘请相关专家参与事故调查工作，依法对此起事故进行全面调查。调查组委托黄石安良安全技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。

调查认定：江苏洪泉建设有限公司“9·28”触电一般事故是一起当事人在无作业票和监护人未到场情况下，执意提前开展作业，又对作业环境中行车滑触线带电和存在触电的安全风险辨识不足，没有采取断电或隔离等安全防护措施，身体异常触碰带电的滑触线端头触电。企业项目负责人组织管理能力欠缺，安全教育培训工作不到位，作业环境不佳与应急救援不及时，造成的安全生产责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

江苏洪泉建设有限公司，*开通会员可解锁*注册成立，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；持有溧阳市行政审批局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：9*开通会员可解锁*626172；公司住所：溧阳市昆仑街道康泰路2号；法定代表人：狄春鸣。经营范围：市政工程、钢结构工程、绿化工程、城市照明工程、管道工程、压力管道工程、机电设备安装工程、化工石油管道安装工程、房屋建筑工程、建筑装饰工程、消防设施工程、建筑智能化工程、环保工程、水利水电工程、河湖整治工程、地基基础工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、模板脚手工程、建筑幕墙工程、电力工程、特种加固工程、土石方工程的施工，建筑劳务分包，锅炉、压力容器、起重设备、电梯、机械式停车设备的安装以及售后服务，古建园林绿化工程、河道治理工程、废旧设备拆除、钢结构拆除、房屋桥梁拆除工程、冷却塔与烟囱非爆破工程的施工、非开挖管道工程、非开挖技术应用咨询服务、地下管网探测咨询服务、非开挖设备销售；承装、承修、承试供电设施、受电设施，有关工程及设施的维护、检修和咨询等相关服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）　许可项目：建设工程施工，电气安装服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）　一般项目：专用设备修理；交通设施维修；通用设备修理；信息系统运行维护服务；专业保洁、清洗、消毒服务；建筑物清洁服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

洪泉公司持有《安全生产许可证》，证书编号：（苏）JZ安许证字［2017］901349，许可范围：建筑施工，有效期至*开通会员可解锁*；《建筑业企业资质证书》，证号编号：D232124250，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、电力工程施工总承包贰级、石油化工工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级，有效期至*开通会员可解锁*。

（二）事故其他相关单位

湖北省逸洋制管有限公司，*开通会员可解锁*注册成立，类型：其他有限责任公司，持有黄石市西塞山区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420203MADRY3BL0H。公司住所：湖北省黄石市西塞山区河口镇三园路11号；法定代表人：曹向兵。经营范围：一般项目：钢压延加工，轴承制造，轴承钢材产品生产，机械零件、零部件加工，轴承、齿轮和传动部件制造，轴承、齿轮和传动部件销售，轴承销售，金属材料销售，机械零件、零部件销售，金属制品销售，高性能有色金属及合金材料销售，高品质特种钢铁材料销售，销售代理，总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物），信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

（三）事故发生单位与事故其他相关单位之间的关系

湖北省逸洋制管有限公司（甲方）与江苏洪泉建设有限公司（乙方）签订《安装工程施工合同》，明确工程名称：湖北省逸洋制管有限公司焦炉煤气管道安装工程；工程地点：湖北省逸洋制管有限公司厂区；工程范围：1、所有管道安装施工（包括焦化气、氮气管道施工），管道附属设置安装施工；2、加压站管道施工；3、管道支架安装施工；4、阀门操作平台施工；5、管道吊装等内容。

甲方与乙方签订《外协（施工）安全协议》，明确乙方在施工中的注意事项和乙方应承担的安全管理责任。

洪泉公司出具《项目负责人委派通知书》，委派蒋金良为湖北省逸洋制管有限公司焦炉煤气管道安装工程的项目负责人，授权其履行合同中规定的项目负责人职责，代表洪泉公司行使《建设工程合同》规定范围内约定的项目负责人的权利和义务，开展项目施工管理工作。

（四）事故发生经过

9月28日8时左右，洪泉公司项目负责人蒋金良组织金某宝和黄海兵共三人召开班前碰头会。会上，蒋金良布置当天“焊接焦炉煤气管道排空阀后放散管弯头”等工作任务，安排金某宝主焊接、黄海兵辅助配合，安排自己办理《动火作业票》和《高处安全作业票》并担任工作监护人，同时强调“注意触电和当心高处坠落”等安全注意事项。

8时10分左右，班前会后，蒋金良去办理《动火作业票》和《高处安全作业票》，金某宝和黄海兵在地面对弯头及直管段进行打磨，以及拉电焊管线等做焊接前的准备工作。

8时50分左右，电焊工作的地面准备就绪，金某宝向黄海兵提出先行开展电焊工作的想法，黄海兵认为需要等（动火、高处）工作票办理完毕后再开始作业；在金某宝提出“等会天气太热”的执意下，黄海兵同意先行开展施工作业。

9时左右，金某宝和黄海兵乘坐登高车到达焦炉煤气管道阀门检修平台，对焊接管线进行敷设固定后，金某宝操作氩弧焊枪，黄海兵扶起在地面准备好的弯头及直管段，对准焦炉煤气管道排空阀门后的直管进行点焊和矫正。

9时25分左右，金某宝身体钻进侧墙孔洞内，对点焊好的弯头进行室内面的满焊焊接。

9时30分左右，弯头室内面的满焊焊接基本完成，金某宝趴在排空阀门上撤回身体准备对弯头室外面的焊接，在其挪移身体过程中，背部触碰到行车滑触线端部造成触电。

（五）事故现场处置情况

黄海兵站在阀门平台目睹处于触电状态的金某宝背部冒烟、身体抽动，立即向地面人员呼叫断电，同时拿起登高车上的吊带，套到金某宝身上试图将其从孔洞中拉扯出，但没有拉动。

蒋金良办理完《动火作业票》和《高处安全作业票》正从办公室来到作业点下方，听到有人叫喊“有人触电，赶紧关掉电源”，立即电话联系甲方现场负责人李诗安，请其联系电工断电。

9时35分左右，行车及其滑触线断电后，蒋金良从厂房内直爬梯上至弯头焊接作业点，看到金某宝背部仍然接触在行车滑触线端头，腿部接触阀组平台，口腔一张一合，双手不停抽搐。蒋金良立即请求地面人员拨打120救援电话，同时与黄海兵一同将金某宝拖拉到阀门平台，通过登高车转移到地面，此时金某宝还能微弱呼吸，蒋金良立即对其进行人工呼吸救护。

9时41分左右，办公室郭堃闻讯后拨打120救援电话。

10时左右，120救护车到达现场，进行心电图检查后，蒋金良跟随救护车将金某宝送往爱康医院抢救。

10时35分左右，金某宝被送达爱康医院。

11时29分，爱康医院宣布金某宝经抢救无效死亡。

（六）人员伤亡及善后情况　

人员伤亡情况：1人死亡，直接经济损失约220万元。

死者金某宝，男，31岁，家庭住址：江苏省溧阳市溧城镇礼诗村。金某宝与洪泉公司签订《劳务协议》，协议期限自*开通会员可解锁*至*开通会员可解锁*，焊工工作岗位。金某宝于*开通会员可解锁*重新取得《焊接与热切割作业特种作业操作证》和《高处作业特种作业操作证》，之前有过8、9年焊工工作经历。金某宝接受三级安全教育培训考试合格后上岗。

二、事故现场勘查与分析

（一）事故现场位置与布局

事故发生在逸洋公司4＃生产厂房第3跨南面焦炉煤气管道排空阀门及其管道安装施工现场。4＃生产厂房位于逸洋公司厂区东南角，分4跨呈南北方向建设，为一栋使用彩钢板搭建屋面和侧墙的单层钢结构建筑。第3跨南面窗户上方的彩钢板侧墙被开起一个孔洞，用于安装焦炉煤气进气管道及其排空管道与控制阀门。该孔洞室内附近有设计安装的一组四根行车滑触线末端，室外附近有煤气管道阀组平台、电动阀门及控制管线等设备设施。事故发生地点位于行车滑触线末端、焦炉煤气管道排空阀后弯头的焊接处。（见事故现场平面、立面示意图及事故现场照片1、2、3、4）

 屋面平面示意图

事故现场立面示意图

事故现场照片1：4＃厂房外部位置状况（东北向西南拍摄）

事故现场照片2：4＃厂房外部位置状况（西南向东北拍摄）

事故现场照片3：3号跨南面大门及阀组平台位置状况

事故现场照片4：3号跨南面阀组平台位置状况

（二）与事故发生直接相关的设备设施、位置尺寸及事故现场状况

1.4＃厂房第3跨行车滑触线组，使用380V三相四线制供电系统，呈南北方向设计安装于第3跨东侧，垂直高度8.5m，滑触线组南端4个带电线端头基本平齐，与彩钢板侧墙内壁之间间距均约0.45m。

2．第3跨焦炉煤气管道排空阀，其前端通过焊接短管及法兰，安装于该厂房南端侧墙开孔处的煤气进气管道上；其后端通过焊接法兰、短管及弯头，将排空放散管引出至室外，弯头焊接施工高度约8.2m，位于侧墙孔洞正中部。

3．在4＃生产厂房南端彩钢板侧墙上开起的、用于安装焦炉煤气管道排空阀和焊接弯头及放散管道的孔洞高4m、宽2m，与弯头连接的放散管从此孔洞中穿过后，人员作业的空间受限，进出侧墙孔洞受阀组控制管线阻碍，弯头焊接处距离带电的滑触线端部斜线距离约0.3m、垂直高度差0.2m。

4．勘查时，第3　跨行车滑触线组南端4个带电线头均处于裸露状态；施工作业所用的电焊机及其线缆均已被收起，事故现场已非原样；作业点下方掉落一个电焊面罩和一双帆布手套。

5．据爱康医院提供的《急诊病历》，当事人金某宝右大腿下段可见电伤痕迹；据洪泉公司提供的照片，当事人背部可见两处明显的电伤痕迹。

（见事故现场平面、立面示意图及事故现场照片5、6、7）

事故现场照片5：3号跨厂房内行车及其滑触线位置状况（南向北拍摄）

事故现场照片6：3号跨厂房内行车及其滑触线位置状况（北向南拍摄）

事故现场照片7：3号跨焦炉煤气管道排空阀安装位置状况（下向上拍摄）

（三）与事故发生有关的材料与事实

1．湖北省逸洋制管有限公司（甲方）与江苏洪泉建设有限公司（乙方）签订《外协（施工）安全协议》，明确：“乙方现场登高作业应避开带电线路、行车等设备”、“乙方在施工前应对施工区域情况全面了解，施工过程中应避开危险区域并做好相应防坠落措施”，但未见落实该协议的有效措施方法。　

2．当事人金某宝接受洪泉公司三级安全教育培训内容包括国家法律法规、公司规章制度，项目部的高处作业、电气基础知识和班组个人防护用品、风险分析等内容，但其考试试卷过于模板化，内容比较笼统，岗位针对性不强，有关电焊工岗位相应知识不足。

3．班前会对“弯头焊接位置与带电滑触线端头距离较近、作业环境中存在因此触电”等安全风险的辨识不足，所交代和强调的安全措施不全面、不具体。

4．在《动火作业票》和《高处安全作业票》未办理完成，且专职监护人未到场的情况下即开展施工作业，其辅助配合人员只进行了提醒，未尽到阻止义务。

5．湖北省逸洋制管有限公司安全生产工作落实情况：①审查施工单位资质情况，组织开展施工前的安全条件审查；②签订书面合同并签订专门的安全生产管理协议，明确各自安全生产职责；③对作业人员进行进场前安全教育培训，并检查特殊作业人员持证情况，严禁无证上岗；④现场有专职安全员对特殊作业（如动火，高空，吊装等）进行安全监察；⑤督促外协施工方现场负责人做好现场安全监护职责。

6．天气及环境情况：

西塞山地区*开通会员可解锁*天气：阴，气温23～31℃，西北风1级；9时30左右，环境温度与光线满足工作要求，但施工人员活动空间受设备、管线阻扰，作业环境不良。

三、事故原因分析

综合以上现场勘查及问询笔录等材料分析：

1．在《动火作业票》和《高处安全作业票》未办理完成，且专职监护人未到场的情况下，当事人金某宝为了避免天气炎热，执意提前开展弯头焊接“无票作业”。

2．弯头焊接点与带电的行车滑触线端部距离较近，焊接人员处于触电危险的作业环境中，没有保持安全距离和采取断电等防护措施，因身体异常接近带电的滑触线端头，导致电流通过其背部流经右大腿，与阀组平台及大地形成回路，造成触电事故。

3．厂房侧墙孔洞被焦炉煤气管道阀门及其控制管线和煤气管道排空阀占用与阻挡，人员高处站立的位置及其进出侧墙孔洞的空间受限受阻，在其身体退出孔洞时，对周围物件及与带电滑触线安全距离的判断和把握，以及对其自救摆脱电源造成一定的影响；人员触电后联系断电，使其脱离电源的时间相对较长，对造成其电伤的程度较重也有一定关系。

（一）直接原因

当事人金某宝在无作业票和监护人未到场的情况下，执意违章提前开展作业；又对作业环境中行车滑触线带电和存在触电的安全风险辨识不足，没有采取断电或隔离等安全防护措施，身体异常触碰带电的滑触线端头触电，是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1．项目负责人组织管理能力欠缺。一是项目负责人未经安全教育培训，并取得相应的安全上岗资格证件。二是组织执行与落实《外协（施工）安全协议》中要求的：“乙方现场登高作业应避开带电线路、行车等设备”、“乙方在施工前应对施工区域情况全面了解，施工过程中应避开危险区域并做好相应防坠落措施”不到位。三是在其组织召开的班前会上，对作业环境中存在带电的行车滑触线，以及可能造成触电的安全风险辨识不足，所交代和强调的安全措施不全面、不具体。

2．安全教育培训工作不到位。一是对施工人员的三级安全教育培训及考试内容不全面，结合现场作业环境状况和焊工岗位针对性不强。二是当事人在作业票未办理完成、监护人未到场等不具备施工的条件下，执意违章开展作业，以及一同的辅助人员没能有效阻止违章行为等情况，均体现施工人员安全意识不强、安全技能欠缺，安全教育培训工作不扎实、不到位。

3．作业环境不佳与应急救援不及时有一定影响。一是原来设计安装的滑触线端头裸露，没有包扎处理，与后来开起安装设备管道的侧墙孔洞距离较近。二是弯头焊接作业场所设备设施较多，人员高处站立位置及其进出侧墙孔洞的空间受限，当事人发生触电后不便于摆脱电源自救。三是人员触电后联系断电和实施救援的时间相对较长，体现事故应急救援不够快速有效。

四、对相关责任单位及相关责任人的处理意见建议

（一）对事故单位的处理建议

江苏洪泉建设有限公司安全生产主体责任落实不到位。未开展作业现场的隐患排查治理工作，未能制止作业人员在无作业票和监护人未到场的情况下冒险作业；对职工安全生产教育培训不扎实、不全面，致使现场作业人员安全意识淡薄，对风险辨识能力不足，对事故发生负有责任。江苏洪泉建设有限公司违反了《安全生产法》第二十八条第一款［1］、四十三条［2］之规定，建议由黄石市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项［3］对江苏洪泉建设有限公司进行处罚。

（二）对事故主要负责人的处理建议

1．死者金某宝，男，31岁，江苏洪泉建设有限公司焊工，因其在无作业票和监护人未到场的情况下，执意违章提前开展作

业；又对作业环境中行车滑触线带电和存在触电的安全风险辨识不足，没有采取断电或隔离等安全防护措施，身体异常触碰带电

1《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2《安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

3《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

的滑触线端头触电，导致触电经抢救无效死亡，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究责任。

2．蒋金良，男，38岁，江苏洪泉建设有限公司“湖北省逸洋制管有限公司焦炉煤气管道安装工程项目”项目负责人，对作业环境中存在带电的行车滑触线，以及可能造成触电的安全风险辨识不足，安全交底不到位、不具体，流于形式，作业过程安全监护履职不力，未能制止作业人员违章提前开展作业。作为项目主要负责人对事故发生负有主要领导责任。蒋金良的行为违反了《安全生产法》第二十一条第一款第五项［4］之规定，建议由黄石市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条［5］对其进行处罚。

（三）对事故相关责任人的处理建议

李诗安，男，50岁，湖北省逸洋制管有限公司现场管理负责人，现场监督管理不到位，事发之前当事人无作业票和监护人未到场的情况下，执意违章提前开展作业，没有被发现和得到及时制止，对事故发生负有间接责任，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第六项［6］之规定，建议由黄石市应急管理局依据

4《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

5《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，　导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

6《安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

《安全生产法》第九十六条［7］对其进行处罚。

五、防范措施和整改建议

（一）加强施工组织与监督管理。一是施工单位应加强对外包工程合同和安全管理协议中有关安全注意事项、安全责任划分等内容的学习与领会，提高合同（协议）的执行率。二是相关管理人员应加强对施工现场的巡视检查与监督管理，严格开工许可手续，及时制止高危场所“无票作业”的违章行为。

（二）加强隐患排查治理和风险分级管控。一是加强对施工作业环境中安全隐患的排查治理，及时包扎处理行车滑触线端头

裸露的安全隐患，排查处理不利于施工作业的其他安全隐患。二是增强安全监督管理力量，加强对动火、高处等危险作业的安全分级管控，指派具备相应能力的专业技术人员实行全天候旁站管控，严格执行各项安全技术措施。

（三）加强安全教育培训。一是加强对项目负责人安全教育培训与考试考核，依法持证上岗。二是加强对施工作业人员入场三级安全教育培训，增强安全教育培训和安全技术交底内容的针对性和可操作性，充分利用班前会和日常安全活动，将作业环境中的安全风险和防范措施要求讲细、讲透，切实增强作业人员的安全意识，提高其自我保护的安全技能，杜绝各类违章行为。

7《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。